2021年10月31日11時(shí)50分左右，揚(yáng)州某區(qū)某鎮(zhèn)某某項(xiàng)目工地15﹟樓發(fā)生高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，查清了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施建議。

一、事故有關(guān)情況

（一）項(xiàng)目概況：某某項(xiàng)目為9棟11層住宅，2棟18層住宅，總建筑面積約9.9萬(wàn)平米。開工日期2020年9月28日；計(jì)劃竣工日期2022年4月1日。

（二）項(xiàng)目規(guī)劃與施工許可情況：某某項(xiàng)目分別于2019年11月取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證、2020年7月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可證、2020年9月取得建筑工程施工許可證。

（三）建設(shè)單位：揚(yáng)州九某有限公司（簡(jiǎn)稱九某公司），經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：劉某。

（四）施工（勞務(wù)）單位：

1.中某集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱中某集團(tuán)），經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（其他），法定代表人：馮某。

2.中某集團(tuán)有限公司華某分公司（簡(jiǎn)稱中某集團(tuán)華某分公司），經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司分公司，負(fù)責(zé)人：魏某玉。

3.江蘇顓某有限公司（簡(jiǎn)稱顓某公司），經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：劉某。

（五）監(jiān)理單位：揚(yáng)州市建某研究院有限公司（簡(jiǎn)稱建某研究院），經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：潘某海。

（六）相關(guān)合同（協(xié)議）：《某某項(xiàng)目EPC總承包合同》《建設(shè)工程監(jiān)理合同》《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》《設(shè)備租賃合同（大型設(shè)備）》。

（七）事故建筑情況：15#樓：使用性質(zhì)住宅，地上11層，地下1層，建筑面積5265.26m²，高度32.2m。

（八）15#樓施工升降機(jī)設(shè)置及事故發(fā)生時(shí)所處位置：15#樓北側(cè)在②軸—⑤軸與G軸—H軸之間設(shè)置雙吊籠施工升降機(jī)一部。用于運(yùn)送人員和施工材料。事故發(fā)生時(shí)，東側(cè)吊籠停在5層，出料口正對(duì)504室北衛(wèi)生間（衛(wèi)生間與北陽(yáng)臺(tái)之間有隔墻）。事故發(fā)生時(shí)，專職司機(jī)殷某華將西側(cè)吊籠停在7層休息，事故發(fā)生后，殷某華操作西側(cè)吊籠下降至5層，出料口正對(duì)504室北臥室。

（九）富利華工程電動(dòng)手推車（簡(jiǎn)稱電動(dòng)手推車）（車身無(wú)銘牌，以下資料由生產(chǎn)廠家提供）：生產(chǎn)企業(yè)為河南省某市富某有限公司，車輛型號(hào)FLH-B，額定載重量600kg，電機(jī)功率800w，車身總質(zhì)量160kg，外形尺寸（mm）1350×750×1050。車輛的前進(jìn)和倒車控制開關(guān)，由1個(gè)擺式按鈕前倒進(jìn)車轉(zhuǎn)換開關(guān)控制，且按鈕檔位轉(zhuǎn)換擺動(dòng)幅度小，尺寸（mm）不足20×20。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月31日11點(diǎn)45分左右，高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅、王某軍5人進(jìn)入停在15＃樓1層的升降機(jī)東側(cè)吊籠（東側(cè)吊籠已停用），王某軍推著裝有水泥砂漿的電動(dòng)手推車。王某軍操作升降機(jī)東側(cè)吊籠上升至5層。出東側(cè)吊籠后，走向504室施工作業(yè)點(diǎn)，高某軍、姚某成、謝某梅、薛某紅4人走在前面，王某軍推著電動(dòng)手推車走在后面。突然聽到一聲響，高某軍等人回頭看時(shí)，王某軍和電動(dòng)手推車一起墜落掉進(jìn)升降機(jī)井底（墜落高度12.05米），電動(dòng)手推車壓在王某軍左腿上，頭部位置有一灘血。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，高某軍立即呼救。姚某成立即撥打120。女工陳某蘭通知顓某公司施工管理員劉某。劉某帶領(lǐng)施工員張某貴、電工張某祥到現(xiàn)場(chǎng)查看，并撥打110報(bào)警。約12點(diǎn)15分，某鎮(zhèn)派出所民警和120救護(hù)車同時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)。經(jīng)120醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)檢查，當(dāng)場(chǎng)宣布王某軍死亡。

三、事故人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬(wàn)元。死者王某軍，顓某公司外墻粉刷小班組小工，組長(zhǎng)為徐某球。

四、事故原因和性質(zhì)

調(diào)查組收集了相關(guān)資料，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片20張。對(duì)目擊證人及相關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查，制作詢問筆錄19份。

事故調(diào)查組認(rèn)定：某區(qū)某鎮(zhèn)某某項(xiàng)目工地高空墜落事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故等級(jí)為一般事故。

（一）直接原因

王某軍從504室北臥室北側(cè)向南行進(jìn)過(guò)程中，誤將電動(dòng)手推車前倒進(jìn)車擺式按鈕撥至倒車檔，導(dǎo)致電動(dòng)手推車由南向北后退行駛，致使電動(dòng)手推車連同王某軍一起沖出腳手架平臺(tái)墜落，掉入升降機(jī)井底。事故的直接原因是王某軍錯(cuò)誤操作電動(dòng)手推車

前倒進(jìn)車擺式按鈕，也是事故發(fā)生的主要原因。

（二）間接原因

1.中某集團(tuán)華某分公司對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)使用的電動(dòng)手推車安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，提供的《安全隱患排查制度》針對(duì)性差，《電動(dòng)灰斗車安全操作規(guī)程》未明確“倒車”操作要求，《安全技術(shù)交底表》未提及電動(dòng)手推車的安全風(fēng)險(xiǎn)及使用注意事項(xiàng)，未對(duì)事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)使用的電動(dòng)手推車采取有效的安全管控措施；對(duì)15#樓外墻粉刷項(xiàng)目（勞務(wù)）轉(zhuǎn)（分）包作業(yè)安排情況不掌握，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位（外墻粉刷從業(yè)人員上班時(shí)間為12:00，管理人員處于休息時(shí)間）。

2.中某集團(tuán)華某分公司對(duì)15#樓升降機(jī)使用安全管理不到位，造成已被停用的15#樓升降機(jī)東側(cè)吊籠至事故發(fā)生時(shí)仍在使用。

3.電動(dòng)手推車存在前進(jìn)與倒車設(shè)置在同一擺式按鈕前倒進(jìn)車，按鈕檔位轉(zhuǎn)換擺動(dòng)幅度小，且擺式按鈕尺寸很小，存在容易發(fā)生誤操作的缺陷，是本次事故的間接原因之一。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

王某軍，某某項(xiàng)目15#樓外墻粉刷小工。無(wú)證操作施工升降機(jī)，違反《安全生產(chǎn)法》第三十條的規(guī)定。王某軍對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。鑒于王某軍在事故中死亡，建議對(duì)其免于責(zé)任追究。

趙某，某某項(xiàng)目中某集團(tuán)華某分公司項(xiàng)目經(jīng)理。事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不深入，隱患排查不徹底，安全技術(shù)交底表未提及電動(dòng)手推車的安全風(fēng)險(xiǎn)及使用注意事項(xiàng)，未對(duì)使用的電動(dòng)手推車采取有效的安全管控措施；對(duì)15#樓外墻粉刷項(xiàng)目（勞務(wù)）轉(zhuǎn)（分）包作業(yè)情況不掌握，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，安全管理缺失；在10月22日，監(jiān)理人員向施工單位發(fā)出《監(jiān)理通知單（安全類）》，要求項(xiàng)目部加強(qiáng)施工升降機(jī)使用管理，無(wú)證人員不得操作升降機(jī)后，采取的管控措施不到位，無(wú)證人員仍可操作已被停用的15#樓升降機(jī)東側(cè)吊籠，違反建筑施工相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處。

徐某祥，顓某公司某某項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能采取有效措施管控私自操作施工升降機(jī)行為，對(duì)電動(dòng)手推車使用安全教育不到位，違反建筑施工相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由市住建局依法查處。

徐某球，顓某公司某某項(xiàng)目生產(chǎn)小班組長(zhǎng)。對(duì)施工人員擅自操作升降機(jī)的違規(guī)行為管理不到位，對(duì)電動(dòng)手推車使用安全教育不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由顓某公司按照公司規(guī)定予以處理。

（二）相關(guān)責(zé)任單位的處理建議

中某集團(tuán)華某分公司存在安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，隱患排查整治流于形式，對(duì)事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)使用的電動(dòng)手推車未采取有效的安全管控措施；對(duì)15#樓外墻粉刷項(xiàng)目（勞務(wù)）轉(zhuǎn)（分）包作業(yè)情況不掌握，對(duì)違章操作升降機(jī)采取的管控措施不到位的安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，建議由揚(yáng)州市應(yīng)急管理局對(duì)中某集團(tuán)華某分公司依法實(shí)施行政處罰。

顓某公司作為施工分包單位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能有效落實(shí)15#樓升降機(jī)東側(cè)吊籠停用規(guī)定，部分員工仍違規(guī)操作施工升降機(jī)，違反建筑施工相關(guān)管理規(guī)定，建議由市住建局依法查處。

六、事故防范措施建議

（一）中某集團(tuán)要加強(qiáng)對(duì)華某分公司授權(quán)事項(xiàng)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。一是檢查施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度的制定、執(zhí)行情況。二要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員履職情況檢查、考核獎(jiǎng)懲。

（二）中某集團(tuán)華某分公司要健全施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查治理制度，制定電動(dòng)手推車等無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的施工機(jī)械安全管理制度，加強(qiáng)施工人員的安全管理教育，針對(duì)性開展電動(dòng)運(yùn)輸機(jī)械使用安全教育，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)住建部門相關(guān)規(guī)定，做好車輛安全管理，嚴(yán)格電動(dòng)手推車購(gòu)買驗(yàn)收、領(lǐng)用保養(yǎng)、安全檢查，對(duì)不符合安全使用要求的一律不得進(jìn)場(chǎng)，及時(shí)消除各類安全隱患，杜絕類似事故發(fā)生。

（三）顓某公司要加強(qiáng)作業(yè)人員使用電動(dòng)手推車安全管理，強(qiáng)化施工設(shè)備設(shè)施進(jìn)場(chǎng)管理和維護(hù)保養(yǎng)，確保安全可靠；采取有效措施嚴(yán)格管控私自操作施工升降機(jī)違法違規(guī)行為。

（四）九某公司要督促總承包單位做好安全防事故工作。要組織施工總承包、項(xiàng)目管理、施工單位等開展施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，及時(shí)消除各類安全隱患。督促項(xiàng)目參與方共同做好建筑工地的安全防事故工作。

（五）目前，國(guó)家、省、市尚未對(duì)施工用小型電動(dòng)運(yùn)輸機(jī)械規(guī)定產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，制定安全技術(shù)要求。我市建筑工地部分電動(dòng)運(yùn)輸機(jī)械無(wú)生產(chǎn)廠家、無(wú)產(chǎn)品商標(biāo)（銘牌標(biāo)識(shí)）、無(wú)主要技術(shù)參數(shù)、無(wú)產(chǎn)品使用說(shuō)明書，存在普遍性安全風(fēng)險(xiǎn)。市、區(qū)住建部門要加強(qiáng)工作研究，深入開展建筑工地電動(dòng)運(yùn)輸機(jī)械安全專項(xiàng)整治，消除事故隱患。