2022年4月9日7時30分許，交口縣天鵬冶煉有限公司冶煉車間干渣池發生一起一人燒傷事故，經救治無效死亡。

一、事故發生經過及應急救援處置情況

（一）事故發生經過

2022年4月9日7時30分左右，交口縣天鵬冶煉有限公司冶煉車間爐前工任克清請假上廁所，擅自進入干渣池區域方便，被爐渣飛濺導致燒傷。

（二）應急處置情況

事故發生時，安全科科長解耀文巡查至干渣池，發現干渣池與爐臺基底連接口有火光，上前查看確認為人員燒傷，立即通知封堵渣口，同時組織爐長霍光輝，當班工段長賈金貴等人開展救援；7點40分左右，廠長張雄安排員工聯系回龍鎮醫院到場救援，救護車于8時左右到達出事地點將任克清送往山西省汾陽醫院救治，4月10日因病情發展，轉入山西省燒傷救治中心救治，4月11日14時20分確認死亡。

二、事故勘驗情況

1.現場勘驗情況

經公安部門勘驗，事故發生地點位于鐵廠高爐西側的渣池內，西北兩側為水泥墻壁防護欄，東側為鐵廠高爐底部墻壁，南側有鋼架焊接的防護網（防護網可開啟，為機械設備施工的出入口），渣池底部為淺黃色礦粉鋪蓋，在渣池內壁及周圍地面可見冷卻凝結的礦渣，在高爐底部渣池側有一可供人通行的出入口，穿過高爐底部可通向高爐東側外面。通過高爐東側樓梯攀登上煉鐵爐臺上，爐臺上有序生產作業，在渣池側爐臺上可見排渣口，排渣口內有凝結的渣塊，在鐵廠生產區域發現多處有安全生產標志。

2.尸表檢驗情況

因家屬不同意尸檢，公安部門僅進行了尸表檢驗。死者任克清頭面部皮膚全部燒焦炭化，雙眼、雙唇裂開，胸腹部皮膚大面積燒傷，部分區域燒焦炭化，燒傷區域可見明顯生活反應為生前燒傷，頸部發現有氣管切口。四肢檢驗未發現有骨折。依據現場勘查，尸表檢驗，結合家屬提供的生前燒傷照片及描述的醫療診治情況，綜合分析死者任克清符合全身大面積燒傷致多臟器功能衰竭死亡。

三、死者上崗、工傷保險和教育培訓、持證情況

1、死者任克清于2018年2月28日進入該公司，同年4月參保工傷保險。

2、死者任克清于2021年7月16日至9月15日參加公司組織的線上全員安全教育培訓，培訓學時72學時，2021年9月15日取得培訓合格證明，證書編號：1437944197473329152。

3、根據車間培訓記錄顯示，任克清今年先后7次參加車間組織的安全教育培訓。其中3月25日的培訓內容包含有干渣池區域禁止人員擅自入內，如需進入，需相關人員簽字同意的要求。

4、根據班前會議記錄顯示，4月8日班前會議內容再次強調了干渣池區域禁止人員擅自入內，如需進入，需相關人員簽字同意。

四、事故原因和性質

（一）直接原因

通過對當班人員的詢問、現場勘驗綜合分析：死者任克清安全意識淡薄，違反出鐵管理規定和崗位操作規程擅自進入干渣池區域上廁所被爐渣飛濺燒傷導致救治無效死亡，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、隱患排查治理不到位。天鵬公司雖然排查出該區域存在高溫、飛濺較大危險因素易導致燒傷，僅采取人員遠離、穿戴好勞保用品的簡單措施，未采取相應的防范隔離措施是導致事故發生的間接原因之一。

2、安全培訓流于形式。天鵬公司未認真落實“三級”安全教育制度，班組級安全教育“以會代訓”，未開展相應的培訓考核，未真正使從業人員熟悉自己所在崗位的危險因素及防范應急措施是導致事故發生的間接原因。

3、規章制度和安全操作規程執行不到位。《爐前出鐵管理制度》明確要求進入干渣區域需當班工段長、爐長簽字審批后方可進入該區域，《爐前工崗位操作規程》明確放渣過程中，一切人員不得進入干渣池區域，事故暴露出天鵬公司“有章不循”的突出問題，是導致事故發生的間接原因。

（三）事故性質

經調查組認定，該起事故為一起一般生產安全責任事故。