2019年11月20日8時左右，南陵縣許鎮鎮許鎮村林友上賓府項目二期工程建筑工地發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。事故發生后，縣政府領導高度重視，要求迅速查明事故原因，妥善處理善后工作，依法依規作出處理。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）等法律法規，經縣人民政府批準，成立了由縣應急管理局主要負責人任組長，縣公安局、住建局、總工會、人社局以及許鎮鎮政府有關人員為成員，并邀請縣監察委參加的林友上賓府項目二期工程“2019.11.20”物體打擊事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），依法開展事故調查工作，同時聘請安全技術專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過實地勘察、調查取證、查閱資料、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位、有關責任人的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故詳細經過

2019年11月20日7時30分左右，蕪湖興鼎建筑工程有限公司林友上賓府項目部（以下簡稱項目部）4名人員到二期工地開展打樁工作，到工地后，3人負責打樁、1人負責測量。8時左右，在處理一根損壞的樁柱時，捆綁在吊樁機上的損壞樁柱在吊運過程中發生滑動落地，落地后中間發生斷裂，造成鋼絲繩從提升機的掛鉤上脫落。鋼絲繩脫落后，樁柱發生傾倒將站立在樁柱提升現場約5米^[1]處進行測量作業的陶正龍（死者）打到。

（二）事故發生現場情況

1.事故發生場地情況

林友上賓府項目二期工程，位于許鎮鎮許鎮村，設計為住宅8幢、地下車庫一層、總建筑面積為65378.12米。工程現場完成了三通一平及圍墻封圍閉工作。二期工程2019年10月16日領取了施工許可證，事故發生時工程處于地基打樁階段，事故發生地點在二期工程工地南面樁柱吊運現場。打樁工程于2019年11月20日事故當天開始由蕪湖市興鼎建筑工程有限公司進行施工至事故發生。

2.事故環節工藝流程

預制管樁的施工，一般情況下采用分段壓放、逐段接長的方法。其程序為：測量定位→樁機就位→吊樁→插樁→再壓樁→送樁→至設計樁頂標高→終止壓樁→切割樁頭。

（三）人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成蕪湖市興鼎建筑工程有限公司技術員陶正龍（男，55歲，戶籍地址：安徽省蕪湖縣六郎鎮強灣行政村朱莊自然村4號，身份證號碼：340221196410208794）死亡，直接經濟損失 120萬元左右。

二、事故應急處置和救援情況

事故發生后，蕪湖興鼎建筑工程有限公司現場作業人員朱萬金撥打了110報警電話和120急救電話。120救護車到達現場后，經醫護人員檢查確認周正龍已無生命體征。隨后，許鎮派出所也立即趕到現場。

蕪湖市興鼎建筑工程有限公司負責人丁琳接到朱萬金報告后趕到現場，當時救護車已到現場并確認陶正龍已無生命體征，隨后安排人員將陶正龍（死者）運往南陵縣殯儀館，同時安排了其他陸續趕過來的工人保護好現場；蕪湖市林友房地產開發有限公司甲方代表趙希祥接到朱萬金報告后也從二期工程項目部趕到了現場協助事故救援處置工作。

縣應急管理局接到縣公安局的事故轉報后，局主要負責人立即向縣政府報告并根據縣領導要求同住建局及公安等部門負責人立即趕往現場開展事故處置工作，并向市應急管理局進行了報告。

11月20日，蕪湖市興鼎建筑工程有限公司與死者家屬達成賠償協議，共計支付賠償費用120萬元。

三、事故發生單位情況

（一）事故單位概況

1．事故項目建設單位蕪湖市林友房地產開發有限公司成立于2001年5月30日，公司地點：安徽省蕪湖市清水清聯路492號，企業類型：有限責任公司（自然人投資和控股），法定代表人：張玉海，注冊資金叁仟萬元，統一社會信用代碼：91340207730037745J（1-1），經營范圍為房地產開發（憑資質經營）、銷售。

 蕪湖市林友房地產開發有限公司林友上賓府項目二期工程2019年10月16日取得建設工程施工許可證；2019年9月18日，與蕪湖良安建設有限公司簽訂建設工程施工合同（林友上賓府項目二期工程），發包范圍為林友上賓府項目二期工程范圍內的土建、安裝等所有工作量；2019年10月 16日，又與蕪湖市興鼎建筑工程有限公司簽訂建設工程樁基礎施工分包協議（林友上賓府項目二期工程），發包范圍為靜力壓樁；2019年7月24日，與安徽陽瑞工程項目管理有限公司簽訂了建設工程監理合同。二期工程于2019年11月20日正式樁基施工建設。

2．施工總承包單位蕪湖良安建設有限公司成立于2009年8月，注冊資金：壹億貳仟陸佰萬元，經營范圍：房屋建設工程等（憑資質證經營），公司地點：安徽省蕪湖市三山經濟開發區峨溪路15號科創中心9號廠房， 企業類型：有限責任公司（自然人投資和控股）， 行業分類：房屋建筑業；統一社會信用代碼：913402006928385246（1-1），法定代表人：張賢良，企業規模：大型。

蕪湖良安建設有限公司于2019年9月18日與蕪湖市林友房地產開發有限公司簽訂建設工程施工合同（許鎮林友上賓府項目二期工程），工程承包范圍為林友上賓府項目二期工程范圍內的土建、安裝等所有工作量（樁基工程除外）。公司于2019年9月23日成立了二期工程項目部，任命尹義文為項目經理，計劃開工日期為12月18日。

3．施工專業承包單位蕪湖市興鼎建筑工程有限公司成立于2010年8月，公司地址：安徽省蕪湖市鏡湖區鏡湖世紀城新都會C#辦公樓511-514室，經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股）， 行業分類：房屋建筑業，統一社會代碼：91340200560663216A（1-1），法定代表：張軍 ，注冊資本：壹仟萬元整人民幣；從業人員總數：17人 ，企業規模：小型，經營范圍：承攬工業與民用建筑工程及地基與基礎工程。公司持有安徽省住建廳核發的安全生產許可證，有效期為2019年9月4日至2022年9月3日。

蕪湖市興鼎建筑工程有限公司于2019年10月16日與蕪湖市林友房地產開發有限公司簽訂建設工程施工合同（許鎮鎮林友上賓府項目二期工程），工程承包范圍為林友上賓府項目二期工程靜力壓樁工程。經調查詢問了解蕪湖市興鼎建筑工程有限公司林友上賓府項目二期工程項目部經理丁琳，現場技術負責人陶正龍，項目部從業人員5人，但未查到蕪湖市興鼎建筑工程有限公司林友上賓府項目二期工程項目部設立及組成人員文件資料，2019年11月20日正式開始項目施工。經查，陶正龍（死者）為該項目部技術負責人，于 2019年1月3日與公司簽訂了勞動合同。

4．事故項目監理單位安徽陽瑞項目管理有限公司成立于2003年9月，項目總監徐躍進。注冊地址：蕪湖縣六郎鎮殷港工業園區內，經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股），行業分類：建筑業；統一社會代碼：91340221752994319X（1-3），法定代表人：周強，注冊資本貳仟萬元人民幣，經營范圍：房屋建筑工程監理，市政公用工程監理、人民防空工程監理、水利水電工程監理、工程造價咨詢、工程招標代理、采購代理（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

該公司于2019年7月24日與蕪湖市林友房地產開發有限公司簽訂了建設工程監理合同（合同包括一期和二期工程）；2019年7月25日，公司成立許鎮林友上賓府項目工程項目監理機構，并任命徐躍進為總監理工程師。截至事故發生時，未對許鎮林友上賓府項目二期工程提供有效監理及相關服務。

（二）事故單位安全生產工作落實情況

1．事故項目建設單位安全生產工作落實情況

建設單位蕪湖市林友房地產開發有限公司未按建筑工程分包應由施工總承包發包的規定，直接將二期工程樁基礎施工發包給蕪湖市興鼎建筑工程有限公司（以下稱樁基公司），違法發包。

自簽訂分包合同到工程施工以來，蕪湖市林友房地產開發有限公司僅任命趙希祥為甲方代表，負責項目工程全面工作，未設立企業安全管理機構，未任命安全管理人員；未依法對分包工程進行有效的安全管理，公司在二期工程施工時還沒有施工單位二期工程人員安排情況、公司資質、樁機資料等相關資料。

2．事故承包單位安全生產工作落實情況

施工總承包蕪湖良安建設有限公司與項目建設單位簽訂施工總承包合同后，于2019年9月23日成立了二期工程項目部，任命尹義文為項目經理，計劃開工日期為12月18日，符合相關安全管理規定和要求。

經調查詢問了解施工專業承包單位蕪湖市興鼎建筑工程有限公司林友上賓府項目二期工程項目部經理為丁琳，現場技術負責人為陶正龍，項目部從業人員5人；項目經理丁琳取得了建筑施工企業項目負責人安全生產考核合格證書（有效期內）；但未查到蕪湖市興鼎建筑工程有限公司林友上賓府項目二期工程項目部設立及組成人員文件資料。企業制定了蕪湖市興鼎建筑工程有限公司安全管理制度、安全生產責任制、崗位操作規程，但企業安全管理混亂，未配備項目部安全員，未按照規定落實安全管理制度和崗位操作規程；企業未定期開展安全教育培訓工作，也無事故死者陶正龍的班組級教育培訓記錄。

3.事故項目監理單位安全生產工作落實情況

    監理單位未對二期工程履行有效的監理職責，工作流于形式，對施工現場安全監理不到位（監理單位沒有旁站記錄、監理記錄、監理規劃等履職監理資料），事故發生時未在現場監理；對樁基公司違法違規行為未發現。

四、事故屬地政府和相關部門履職情況

通過認真查閱相關單位工作分工、機構設置、人員配備、行政審批和監管、日常監督檢查等方面的資料，并多方詳細調查核實，相關監管單位履職情況如下：

1．屬地管理單位。許鎮鎮轄區內建筑施工由許鎮鎮建設辦進行安全監管，責任明確。許鎮鎮建設辦對二期工程申報施工許可時進行了開工現場安全條件審查，但未對林友上賓府項目二期工程進行監督檢查，未及時發現二期工程項目的違規發包行為。

2．行業監管單位。縣住建局作為行業監管單位，2019年10月16日對林友上賓府項目二期工程下發了建筑工程施工許可證，委托質安站對全縣建筑施工項目進行質量、安全監督管理；10月12日，質安站向二期工程項目下發了建筑工程安全監督工作方案并進行了交底，安排了三名監督員組成監督組對項目進行安全監管，按照該項目安全監督工作方案，三個月內對該項目進行一次安全監督檢查，由于二期工程剛開工，質安站尚未對二期工程進行監督檢查。

五、事故原因分析和事故性質認定

（一）事故發生的直接原因

蕪湖市興鼎建筑工程有限公司在進行靜壓樁施工中采用吊鉤吊樁就位，且采用鋼絲繩捆綁靠摩擦力吊裝的方式^[2]，在起重吊鉤無防止鋼絲繩滑脫落保險裝置^[3]情形下吊運樁柱，將斷裂（受損）的樁柱從機械內向周邊吊出，致樁一端落地、一端在提升的吊鉤上，致使受損的樁在中間突然折斷，鋼絲繩端受力迅速向上，加上鋼絲繩的彈性，沖出吊鉤，致使吊鉤下樁柱滑落，擊到陶正龍頭部（死者），導致其當場死亡。

（二）事故發生的間接原因

1．安全教育培訓不到位。蕪湖市興鼎建筑工程有限公司未對工人進行專項安全教育培訓；施工現場存在違章違規作業行為。

2．安全管理缺位，施工組織混亂。蕪湖市興鼎建筑工程有限公司安全生產責任制未落實，未制定有效的安全生產規章制度和操作規程，對林友上賓府項目二期工程未安排安全員進行安全管理，對現場缺乏安全檢查。

3．監理單位未認真履行監理職責。安徽陽瑞項目管理公司7月24日與建設單位簽訂工程監理合同后，無二期工程有效監理資料，對二期工程未履行有效監理職責。

（三）事故性質的認定

綜合以上原因，事故調查組認為這是一起由于作業人員違規作業、建設單位違法分包、施工單位安全管理不到位、監理單位監理不到位而造成的物體打擊生產安全責任事故。

六、對事故責任單位和責任人的處理建議

（一）建議免于責任追究人員

陶正龍（死者），安全意識淡薄，作為施工分包單位項目部技術負責人未遵守調裝作業的安全距離要求，違規冒險作業，致使被脫落的樁柱砸中致死，對這起事故負有責任。鑒于其已死亡，建議對其免于責任追究。

（二）對相關責任人的處理建議

1. 蕪湖市林友房地產開發有限公司開發的林友上賓府項目二期工程甲方代表趙希祥，負責該項目全面工作，未切實履行對分包工程的安全管理職責。未及時檢查林友上賓府項目二期工程的安全生產狀況，對這起事故應負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條^[4]、第二十三條第一款^[5]規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條^[6]規定，建議處以0.9萬元的罰款。

2．蕪湖市興鼎建筑工程有限公司法人代表張軍，未切實履行安全生產第一責任人職責。對林友上賓府項目二期工程項目部安全管理不到位，對事故發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條^[7]規定，依據《中華人民共和國安全生產法》九十二條第一款^[8]規定，建議處以上一年年收入30%的罰款。

3．蕪湖市興鼎建筑工程有限公司林友上賓府項目二期工程項目經理丁琳，作為項目部負責人，全面負責項目部生產與現場安全工作，未切實履行對林友上賓府項目二期工程的安全管理職責。未定期對項目部人員進行安全教育，對現場安全隱患檢查不到位，對事故的發生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十三條第一款規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以0.5萬元的罰款。

4．安徽陽瑞項目管理有限公司項目總監徐躍進，作為項目監理負責人，全面負責項目監理工作，未對林友上賓府項目二期工程進行有效監理。對項目開工情況不清楚，項目施工時未在現場進行監理，對這起事故負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十三條第一款規定，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條

規定，建議處以0.9萬元的罰款。

（三）對相關責任單位的處理建議

1．蕪湖市林友房地產開發有限公司，未認真落實企業安全生產主體責任，安全生產主體責任意識淡薄，未對承包施工單位的安全生產進行統一協調管理；直接將樁基礎施工發包給分包單位，涉嫌違法發包，對這起事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條^[9]、第四十六條^[10]，《中華人民共和國建筑法》第二十四條^[11]之規定；依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項^[12]之規定，建議處以人民幣20萬元的罰款。對其違反《中華人民共和國建筑法》第二十四條違法發包行為，建議由住建部門依法查處。

2．蕪湖市興鼎建筑工程有限公司，安全生產責任制不落實，安全生產管理制度不落實，對這起事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條^[13]、第二十一條^[14]、第二十五條^[15]、第三十八條^[16]之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，建議處以人民幣20萬元的罰款。

3．安徽陽瑞項目管理有限公司，未有效履行監理職責，工作流于形式，對施工現場安全監理不到位。對這起事故負有責任。建議由住建部門依據建筑管理法律法規相關規定進行處理。

4．許鎮鎮政府雖對林友上賓府項目（一期工程）開展了4次監督檢查，但未對二期工程開展監督檢查。未嚴格按照屬地管理要求督促企業落實安全生產主體工作，對蕪湖市林友房地產開發有限公司非法分包問題沒能及時發現，對樁柱工程施工現場出現的安全隱患沒有及時發現并督促整改，對這起事故負有一定的監管責任。建議許鎮鎮政府向南陵縣政府作出深刻書面檢查。

5．縣住建局作為行業監管單位，委托縣質安站對林友上賓府項目進行安全監管，林友上賓府項目一期工程自2019年9月開工建設以來，縣質安站安排的項目監督員分別于2019年10月22日、 11月15日對項目（一期工程）進行了專項檢查，對發現的隱患問題下發了檢查記錄，并督促企業進行了整改回復。但對該項目二期工程下發建設工程許可證后，未對該項目二期工程開展過監督檢查，未及時發現蕪湖市興鼎建筑工程有限公司的分包合同違法法律規定，未及時發現樁柱工程施工現場出現的安全隱患，未充分履行行業監管職責，對這起事故負有一定的監管責任。建議縣住建局向南陵縣政府作出深刻書面檢查，縣安委辦對縣住建局、縣質安站進行安全生產警示約談，縣住建局分管領導和縣質安站主要負責人向縣安委辦作出書面檢查。

七、事故的主要教訓

本起事故，是一起由于作業人員違規作業、建設單位違法分包、施工單位安全管理不到位、監理單位監理不到位而造成的物體打擊生產安全責任事故。暴露出了事故建設單位未依法開展建設項目承包工作，未對施工單位進行統一協調管理，項目負責人未有效督促檢查本單位安全生產工作；施工單位未認真落實安全生產主體責任，安全生產責任制落實不到位，安全教育培訓不到位，安全隱患排查整治不到位，施工前未向監理單位申請開工令，項目負責人履職不到位；監理單位監理不到位，未在施工現場進行監理且無如何監理履責資料，監理負責人履職不到位；許鎮鎮政府和縣住建局對監管企業未開展有效的監督檢查。

全縣各生產經營單位要深刻吸取此次事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制，嚴格執行安全生產規章制度和崗位操作規程，加強安全生產教育培訓，嚴禁非法分包工程，深入開展風險管控和隱患整治，嚴防冒險作業和違規行為。企業主要負責人和相關安全生產管理人員要認真學習相關法律法規，對照工作職責，切實履職到位。各屬地管理單位要加強對轄區內建設項目的安全管理工作，各行業監管單位要進一步加強對所監管行業領域企業特別是重點企業主體責任落實情況的監督檢查，引導幫助企業提升安全生產管理能力和水平。

八、事故防范和整改措施

（一）蕪湖市林友房地產開發有限公司，要立即終止與分包公司簽訂的非法分包合同，依法依規辦理建設項目承包手續。

蕪湖市興鼎建筑工程有限公司，一要配齊項目部人員，必須依法配備符合條件的安全員；二是落實安全生產責任，合理編制施工方案并制定安全技術措施，強化施工組織管理，加強對員工的安全教育培訓及技術交底，保證員工具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強員工的安全意識和自我保護意識，自覺遵章守規；三是要終止直接與建設單位的分包合同，依法依規與總承包單位簽訂分包合同并服從總承包單位的安全生產管理；四是與項目施工總承包單位、項目監理單位集中開展一次事故分析和警示教育，有針對性制定施工現場管理制度和崗位操作規程，切實提高員工的安全防范能力。

安徽陽瑞項目管理有限公司，要規范項目部的人員組成，按規定編制項目監理規劃和方案、向施工單位下發開工令。工程施工時，監理必須在項目現場進行監理，對發現的安全隱患及時要求施工單位整改，并按要求建立監理記錄等相關監理臺賬。

全縣各鎮各部門要認真總結事故教訓，開展警示教育，舉一反三，加大對建筑施工及其他各類生產經營單位的安全監管力度，嚴懲違法違規行為，督促企業進一步落實安全生產主體責任，規范工程承包單位管理，加強安全教育和培訓，全面開展安全風險管控工作，及時消除安全隱患，防范類似事故再次發生。

（二）許鎮鎮政府要加強轄區內在建工程的安全生產監管工作，督促企業落實安全生產主體責任，有針對性開展在建工程專項整治行動，幫助、指導企業依法依規進行建設施工；鎮監管人員要明確監管職責和監管要求，依法履行屬地安全監管責任。

（三）縣住建局要深刻吸取事故教訓、舉一反三，全面貫徹落實國家和省、市、縣關于推進安全生產領域改革發展的意見；要依法履行行業安全監管職責，嚴格建筑工程施工許可安全條件審查；要進一步落實建設項目安全監管責任，切實解決建筑行業存在的各類違法違規問題；要用好預防性行政執法的監管措施，充分運用行政、經濟等手段震懾違法違規行為，提高各建筑企業自覺遵守法律法規的積極性，將安全生產主體責任落到實處。要對全縣建設工程承包、分包情況和施工單位安全管理機構、安全隱患排查制度落實情況開展一次專項檢查，同時要研究制定切實可行的安全監管措施并認真實施，堅決遏制建筑行業事故多發的勢頭。