光明區馬田街道新德織造(深圳)有限公司“8·3”物體打擊事故調查報告
2021年8月3日12時30分許,在光明區馬田街道薯田埔社區新德織造(深圳)有限公司發生一起物體打擊事故,造成一人死亡。
一、事故發生單位概況
新德織造(深圳)有限公司(以下簡稱“新德織造公司”),該公司法定代表人林佳寧(主要負責人)因疫情在香港長期缺位,不能主持公司全面管理工作,其授權委托該公司廠長蒲德成全面主持公司管理工作。
二、事故發生經過和應急救援處置情況
(一)事故發生經過
2021年8月3日上午8時許,新德織造公司綠化組工人胡志林與趙小梅沿著工廠內主干道開始修剪伸出路面并影響車輛通行的大榕樹樹枝,其中胡志林負責爬上梯子(金屬材質)使用高枝剪鋸樹枝,趙小梅負責在地面遞高枝鋸和作業時扶住人字梯。上午12時許,胡志林站在梯子上使用高枝剪鋸涉事大榕樹樹枝過程中,長達6米多的樹枝突然斷裂掉落下來,樹枝末端碰在人字梯,胡志林失穩從人字梯上掉落在硬化地面上,人字梯側翻在綠化帶里。
經查:
1.涉事榕樹位于工廠辦公樓門口通向大門的主干道上的綠化帶內,旁邊是園區食堂建筑物,榕樹主干直徑約1.5米。主干道寬度約5米。涉事樹枝為下垂樹枝,剪斷的樹枝長6.28米,最粗處直徑約10厘米。
2.事故現場黃色鋁合金人字梯,展開高度3.5米,展開跨度1.95米,共13塊踏板,踏板間距26.9厘米,工人胡志林出事時正站在第8塊踏板位置,離地約2.05米。依據《高處作業分級》(GB/T143608-2008)第3.1條規定:在距墜落高度基準面2m或2m以上有可能墜落的高處進行的作業屬高處作業。
3.工人胡志林進行木本植物高處大枝修剪作業時,未佩戴安全帽和安全帶,不符合《木本園林植物修剪技術規程》(DB44/T1784-2015)9.安全操作規范b)高處作業人員必須佩戴安全帽,系好安全繩,穿防滑結實的工作鞋,并由專門監護人員監護。
4.工人胡志林進行木本植物高處大枝修剪作業時,操作不符合《木本園林植物修剪技術規程》(DB44/T1784-2015)6.4大枝鋸除法在移栽大樹、復壯更新時以及病蟲枝處理時,鋸除直徑超過5cm的骨干枝時,應采用三步鋸截作業程序。
5.經調查新德織造廠安全管理檔案,無胡林志的綠化安全規范作業技能和安全作業培訓資料,無綠化養護相關考核培訓資料,無三級安全教育資料,不符合《園林綠化管養規范》(DB4403/T87-2020)7.5.1綠化養護作業人員必須進行作業技能和安全作業培訓,經考核后方可上崗,并定期開展綠化安全規范作業方面的技能培訓。
(二)事故救援與應急處置情況
事故發生后,現場工人立即撥打120急救電話,醫護人員到達現場將胡志林送往寶田醫院搶救。2021年8月4日下午,胡志林經醫院搶救無效死亡。2021年8月3日22時21分,馬田街道總值班室接報本起事故信息后,立即核實情況并向區總值班室報告事故信息,光明公安分局、區應急管理局、光明街道等部門接報后第一時間趕赴現場開展處置工作。該起事故信息報送渠道通暢,信息流轉及時,應急響應迅速,響應程序正確。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況
(一)事故造成的人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。胡志林(死者),男,49歲,湖北省仙桃市人,是新德織造公司的綠化組工人,平時負責工廠的綠化,工作內容包括修剪樹枝和種花。
廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》(粵德方司鑒定所[2021]病鑒字第145號)鑒定意見:本例死者符合在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發作伴肺部感染基礎上高墜致全身多器官、組織損傷(尤其顱腦損傷)死亡。
(二)直接經濟損失
事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986),截至目前,事故造成直接經濟損失約人民幣93萬元,主要為死亡賠償費用和社保賠償費用。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
胡志林安全意識淡薄,帶病作業,且未佩戴安全帽等個人防護用品,違規冒險站在梯子上進行修剪樹枝作業,被鋸斷的樹枝砸到人字梯,人隨梯子摔倒地面,造成此次事故。
(二)間接原因
新德織造公司未認真履行安全生產管理職責,未按植物修剪規程要求落實安全生產教育培訓工作;對修剪高處枝干風險辨識不夠,未能及時發現并消除工人未佩戴個人防護用品作業的生產安全事故隱患;未認真監督、教育工人按照勞動防護用品使用規則佩戴、使用勞動防護用品。
(三)事故性質
經事故調查組認定,光明區馬田街道新德織造(深圳)有限公司“8·3”物體打擊事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
根據事故調查情況,調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見:
(一)事故責任單位
新德織造公司未落實安全主體責任,未按植物修剪規程要求對工人進行安全生產教育和培訓,未保證從業人員熟悉有關的安全生產規章和安全操作規程、掌握本崗位的安全操作技能;未采取技術、管理措施,及時發現并消除工人個人防護缺失的事故隱患;未認真監督、教育工人按照勞動防護用品使用規則佩戴、使用勞動防護用品,對本起事故的發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修正)第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十二條的規定,建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》(2014修正)有關的規定給予行政處罰。
(二)事故責任人員
1.新德織造公司廠長蒲德成,未落實本單位安全生產規章制度和操作規程;未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除工人未佩戴個人防護用品作業事故隱患,對本起事故的發生負有管理責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》(2014修正)第十八條第五項的規定,建議由深圳市光明區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》(2014修正)有關規定給予行政處罰。
2.工人胡志林(死者)安全意識淡薄,帶病作業,違規冒險站在梯子上進行作業,未佩戴安全防護用品,不慎被鋸斷的樹枝砸到人字梯,人隨梯子摔倒地面,造成事故發生,應對本起事故發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議免予追究其責任。