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國能某發(fā)電廠“4?11”鍋爐末級過熱器氧化皮清理高處墜落事故調(diào)查報告

2021年4月11日8時20分左右,在國能**發(fā)電有限公司院內(nèi)的1號爐末級過熱器檢修工作過程中,發(fā)生高處墜落事故,造成一名工人死亡。

4月12日,沈陽市安委會辦公室責成康平縣人民政府依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》成立事故調(diào)查組。康平縣人民政府成立了由縣應急管理局牽頭,縣紀委監(jiān)委、公安局、人力資源和社會保障局、工業(yè)和信息化局、住房和城鄉(xiāng)建設局、宣傳部網(wǎng)信辦、縣總工會、縣檢察院、國網(wǎng)康平縣供電公司相關負責人員參加的“4·11”事故調(diào)查組,并聘請建筑施工方面有關專家參與此次事故的調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過勘查事故現(xiàn)場,詢問有關當事人,查閱相關資料,專家論證分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議,針對事故暴露出的問題,總結(jié)分析了事故主要教訓,提出了防范整改的措施建議。事故報告如下:

一、事故發(fā)生單位及相關單位基本情況

(一)鼎基電力工程有限公司

名稱:鼎基電力工程有限公司

類型:有限責任公司(自然人投資或控股)

統(tǒng)一社會信用代碼:91220294660114548R

法定代表人:唐*亮

經(jīng)營范圍:******

注冊資本:壹億壹仟柒佰萬元整

成立時間:2007年04月12日

營業(yè)期限:長期

住所:吉林市吉林經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)建新路80號

登記機關:吉林市市場監(jiān)督管理局

(二)與事故相關的公司

1.國能**發(fā)電有限公司

名稱:國能**發(fā)電有限公司

類型:有限責任公司(法人獨資)

統(tǒng)一社會信用代碼:91210123774809655P

法定代表人:程*軍

經(jīng)營范圍:******

注冊資本:人民幣玖億捌仟柒佰伍拾伍萬元整

成立時間:2005年05月30日

營業(yè)期限:自2006年11月30日至2041年11月30日

住所:遼寧康平經(jīng)濟開發(fā)區(qū)

登記機關:康平縣市場監(jiān)督管理局

2.吉林省**市政工程有限公司

名稱:吉林省**市政工程有限公司

類型:有限責任公司(自然人投資或控股)

統(tǒng)一社會信用代碼:91220101569950780P

法定代表人:高*凱

經(jīng)營范圍:******

注冊資本:貳仟零捌萬元整

成立時間:2011年2月28日

營業(yè)期限:長期

住所:吉林省長春市南關區(qū)臨河街與102國道交匯處中海國際社區(qū)G組團HG3號樓710號

登記機關:長春市市場監(jiān)督管理局

(三)事故工程基本情況

國能**發(fā)電有限公司1號機組C級檢修于3月27日開工,于3月31日開始進行受熱面檢修作業(yè),鼎基電力工程有限公司承擔此項工作,該公司為吉林省境內(nèi)民營企業(yè),注冊地為吉林市昌邑區(qū)建新路80號,2月7日通過詢價采購方式中標。2021年3月1日簽訂合同,合同名稱:2021年受熱面綜合治理,內(nèi)部合同編號:KPSJ-GC-2021-XL001,合同流水編號:KPGSGC-〔2021〕3號,并簽訂安全協(xié)議。鼎基公司自3月5日至3月30日分5批共計37人到達,經(jīng)資質(zhì)審查合格后進行入廠三級安全教育培訓(由國能**發(fā)電有限公司實施),其中陳*嶺(死者)于4月2日進入現(xiàn)場工作。

吉林省**市政工程有限公司負責搭設一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設完畢,經(jīng)綜合驗收合格后投入使用。

二、事故相關人員情況

1.陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區(qū)上窯街道,散戶2-5號。在事故中死亡。

2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長、總經(jīng)理,男,49歲,身份證號2202031972********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市豐滿區(qū)華山路中環(huán)濱江花園4號樓1-5-6號。

3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司一號爐受熱面綜合治理項目負責人,男,42歲,身份證號2202831979********,聯(lián)系地址:吉林省舒蘭市白旗鎮(zhèn)臨江委一組。

4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經(jīng)理,男,51歲,身份證號2202041971********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市龍?zhí)秴^(qū)遵義西路10-7-2-18號。

5.高*,鼎基電力工程有限公司安全員,男,29歲,身份證號2202801992********,聯(lián)系地址:吉林省樺甸市蘇密溝鄉(xiāng)紅星村三社。

三、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況

1.事故地點:

國能**發(fā)電有限公司院內(nèi)1號爐8層。

2.事故時間:

2021年4月11日8時20分許。

3.事故簡要經(jīng)過:

2021年4月11日8時許,鼎基電力工程有限公司作業(yè)人員開始進行1號爐末級過熱器檢修工作,8時20分許,作業(yè)人員5人進入8層爐膛內(nèi)進行末級過熱器氧化皮清理工作。

作業(yè)小組在第14屏位置進行清理工作,通道位于末級過熱器后方。陳*嶺先下到第14屏跳板上進行檢查,清理過程中陳*嶺喊作業(yè)組成員檢查第15排管子情況,當作業(yè)組成員進行檢查過程中,聽見落物聲,發(fā)現(xiàn)陳*嶺已不在作業(yè)區(qū),判斷其已掉落。

4.事故應急救援和報告情況:

事故發(fā)生后,現(xiàn)場工人立即展開搜救,在2樓的平臺斜坡上找到陳*嶺后,立即撥打120急救電話。8:46分,120急救人員到廠進行搶救,并將傷者送往康平縣人民醫(yī)院,9:00到達醫(yī)院,進行輸液搶救和心電檢測,約10點左右,陳*嶺經(jīng)搶救無效,確認死亡。

事故發(fā)生后,鼎基電力工程有限公司立即報告國能**發(fā)電有限公司領導,國能**發(fā)電有限公司啟動生產(chǎn)安全事故應急預案,封存現(xiàn)場,向康平縣應急管理局報告。康平縣應急管理局接到報告后,立即向康平縣人民政府和沈陽市應急管理局報告了情況。

5.事故善后處理:

鼎基電力工程有限公司在國能**發(fā)電有限公司及相關部門的協(xié)調(diào)配合下,積極與死者家屬溝通,做好安撫工作。     

2021年4月17日,鼎基電力工程有限公司委托安徽**電力技術有限責任公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議,支付了賠償款,目前對死者及家屬的善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區(qū)上窯街道,散戶2-5號。

事故造成直接經(jīng)濟損失約170萬元。

五、事故發(fā)生的原因和技術分析

圖片

六、事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定:鼎基電力工程有限公司“4·11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故的責任認定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律和規(guī)范性文件規(guī)定,建議對“4·11”一般高處墜落事故有關責任人員責任認定及處理建議如下:

(一)建議不予處理的單位和人員

1.陳*嶺,安全意識淡薄,未按規(guī)定系掛安全帶進行高處作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故負有直接責任,鑒于其在此次事故中已死亡,建議免予追究責任。

2.國能**發(fā)電有限公司,在該項目中按照《安全生產(chǎn)法》的有關規(guī)定履行了安全生產(chǎn)職責,建議不予處理。

3.吉林省**市政工程有限公司,負責搭設一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設完畢,經(jīng)綜合驗收合格后投入使用,建議不予處理。

(二)建議給予處理的單位和個人

1.鼎基電力工程有限公司。

鼎基電力工程有限公司作為工程的施工方,安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,對施工現(xiàn)場的督促、檢查、管理存在漏洞,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由應急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項規(guī)定,《沈陽市規(guī)范行政處罰自由裁量權實施辦法》第十二條第(二)項規(guī)定,對該公司實施行政處罰人民幣350000元,鼎基電力工程有限公司向事故調(diào)查組做出書面檢討,由事故調(diào)查組對鼎基電力工程有限公司主要負責人進行警示約談。

2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長、總經(jīng)理。

作為該公司的安全生產(chǎn)工作第一責任人,在國能**發(fā)電有限公司1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程中對本公司的施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,履行安全生產(chǎn)職責不到位,導致事故發(fā)生,造成人員傷亡和財產(chǎn)損失,對事故發(fā)生負有主要領導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第(五)項、第二十七條規(guī)定。建議由應急管理部門按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定,給予上一年年收入的30%罰款處罰。

3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程項目負責人。

作為該工程的直接管理者,不具備相應資質(zhì),在該項目施工作業(yè)現(xiàn)場履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對施工作業(yè)環(huán)境風險辨識不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,該工程項目采取高處作業(yè)所需個人安全防護用品使用現(xiàn)場管理不嚴,對陳*嶺身上的安全帶沒有正確系掛固定,違反勞動紀律跨越護欄的行為未能及時發(fā)現(xiàn)和制止,對事故發(fā)生負有直接責任,建議由有關部門及公司按照相關法律法規(guī)進行處理。

4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經(jīng)理。

1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程期間因事請假,鼎基公司使用弭*的二級建造師證件和安全生產(chǎn)考核合格證中標,弭*對自己的相關證件被公司使用未提出異議,工程中標后全程未參與工程管理,對事故發(fā)生負有相應責任,建議由有關部門及公司按照相關法律法規(guī)進行處理。

5.高*,鼎基電力工程有限公司1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程安全員。

作為該工程項目的安全管理人員,對施工現(xiàn)場的管理不到位,對陳*嶺違反工作紀律的行為未能及時發(fā)現(xiàn)并制止,對事故發(fā)生負有直接責任,建議由有關部門及公司按照相關法律法規(guī)進行處理。

八、事故防范和整改措施

(一)鼎基電力工程有限公司和國電**發(fā)電有限公司要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,吸取事故教訓,舉一反三,加強對施工從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓,督促、檢查施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

(二)加強安全隱患排查。鼎基電力工程有限公司和國電**發(fā)電有限公司要加強施工安全監(jiān)管工作,對施工現(xiàn)場進行監(jiān)督和指導,及時消除事故隱患,制止違章作業(yè),認真落實預防高處墜落事故的專項行動,防范各類安全事故的發(fā)生。

附:“4·11”高處墜落一般事故調(diào)查組成員單位會簽單

 

“4·11”事故調(diào)查組

 2021年4月26日