2022年1月26日21時許，威海南海新區山東天潤精密工業有限公司發生一起火災事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經濟損失約480萬元。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第 342號）等法律法規規定，威海市政府于1月27日成立了由市應急管理局、市總工會、市工業和信息化局、市公安局、市市場監督管理局、市消防救援支隊、南海新區管委等單位組成的威海南海新區山東天潤精密工業有限公司“1·26”一般火災事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市紀委監委、市檢察院介入調查，同時聘請化工、特種設備、消防安全等專業領域專家參與，開展了事故調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過周密的現場勘察、視頻分析、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡及直接經濟損失情況；認定了事故性質和事故責任；提出了對事故相關責任單位和人員的處理建議；總結了事故教訓，提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：山東天潤精密工業有限公司（以下簡稱 “天潤精密”），2021年6月29日注冊成立，注冊資本壹億貳仟萬元整，地址位于威海市南海新區方圓路1號，統一社會信用代碼91371076MA94DDKX0M，類型是有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍：模具制造、金屬材料制造、鑄造用造型材料生產等，主要產品是曲軸、外協件等鑄件。法定代表人邢運波，總經理郭慶生，在職員工121人。天潤精密項目于2013年6月8日獲得文登市國土資源局土地使用權，編號為文國用（2013）第110033號；2013年11月27日獲得文登區發展和改革局登記備案，登記備案號為1310030085；2014年4月1日獲得文登區環境保護局環境影響評價評審，編號為文環審（2014）4-2，結論為環境風險處于可控狀態。2021年8月11日，賽飛特工程技術集團有限公司對天潤精密進行了安全現狀評價，結論是安全狀況能夠達到可接受程度，基本符合安全運行條件；2021年11月15日，天潤精密辦理了施工圖消防設計審查，消防安全評估鑒定為合格。事故設備為靜壓造型線，2013年9月安裝試車，制造商為德國KUENKEL-WAGNER Germany GmbH（昆格瓦格納德國公司），產品型號1300*950*300+50/350，生產率90型/小時，2019年1月9日獲得設備安裝移交驗收書。設備運行以來，未出現異常狀況。天潤精密生產車間呈長方形，分為南北兩個車間，北車間為鑄造靜壓車間，主要工序有混砂、分型造型、熔煉、制芯工序；南車間為鑄造清理車間，主要工序有一次拋丸、二次拋丸、打磨、正火、噴漆工序。此次事故發生在北車間（鑄造靜壓車間）造型工序。2022年1月26日，天潤精密靜壓造型線在設備常規維護過程中，發現造型主機2個壓力觸頭發生變形，需要更換，維修主管曹進偉安排維修工人于白夜班交接期間停工進行維修作業。20時39分許，張笑聲、叢雁飛、宮召東3名維修工人開始氣割、電焊作業。在作業時，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇到高溫焊渣或熔渣發生爆燃。爆燃發生后維修現場及周邊區域起火燃燒，瞬間將現場維修工人包圍，導致1人當場死亡，2人受傷。事發后，現場工人撥打了119、120、110報警，迅速開展自救互救，經多次嘗試最終關閉乙炔、氧氣鋼瓶閥門，輸氣軟管處火焰熄滅。南海新區管委、區住建交通與應急管理局、區科技金融局和濱海街道接到報告后，立即啟動火災事故應急預案，趕赴事故現場，成立了由南海新區主任張海軍擔任總指揮的事故救援指揮部，迅速協調組織專業救援隊伍、技術專家和救援設備等各方面力量科學施救、穩妥處置，全力做好冷卻滅火、人員疏散與搜救、傷員救治、處置保障、道路管控、環境監測、輿情管控、事故信息上報等處置工作。現代路消防救援站出動3車15人趕赴現場，經近30分鐘的救援，事故現場明火被撲滅，未造成次生災害事故。經現場搜救，在多觸頭維修區域下方地溝內發現張笑聲，身上有灼燒跡象，已無生命體征。事故當晚叢雁飛被送往醫院后，于23時20分許搶救無效死亡。宮召東送往醫院進行燒傷治療，已于4月康復出院。此次事故共造成2人死亡，1人受傷。事故調查組通過現場勘查、模擬實驗、調取監控、專家論證、詢問調查等方式，綜合分析認定，該起事故直接原因為維修工人在進行氣割、電焊作業時，高溫焊渣或熔渣將乙炔、氧氣輸氣軟管灼燒出孔洞，導致乙炔、氧氣氣體泄漏，與空氣混合形成易燃易爆混合氣體，遇高溫焊渣或熔渣發生爆燃起火燃燒，致現場維修工人傷亡。1.張笑聲、叢雁飛、宮召東安全意識薄弱，未嚴格按照操作規程作業，未制定《動火作業方案》、未辦理動火作業票和未采取安全措施。2.山東天潤精密工業有限公司安全生產主體責任落實不到位，未按照規定設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；未修訂安全生產規章制度和操作規程；未嚴格按照安全管理規定組織作業。3.濱海街道籌委會屬地安全生產監督管理責任落實不到位，拉網式、起底式安全生產大排查、大整治行動開展不力，監管底數不清、范圍不全，未把企業納入監管范圍，未對企業開展監督檢查。4.南海新區管理委員會安全生產屬地管理責任落實不到位，未明確鄉鎮（街道）安全生產監管范圍，監管責任不清，未有效督促鎮（街道）加強日常監管；執法監管力量薄弱。經調查認定，威海南海新區山東天潤精密工業有限公司“1·26”一般火災事故是一起一般生產安全責任事故。1.張笑聲，天潤精密維修工人，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。2.叢雁飛，天潤精密維修工人，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。1.金江，中共黨員，天潤精密安全生產分管負責人，未有效履行安全生產職責，對事故發生負有重要領導責任。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定，結合《安全生產法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發〔2021〕23號）第（七）項第1檔次的規定，建議給予其吊銷與安全生產有關的資格，并處2021年年收入20%的罰款。建議移交有管理權限黨組織依據《中國共產黨紀律處分條例》，給予其黨內警告處分。2.俞鐵軍，中共黨員，濱海街道籌委會主任，對事故發生負有重要領導責任。建議由南海新區紀工委（監工委）按照有關規定對其批評教育。3.趙魁峰，中共黨員，濱海街道籌委會安全生產分管負責人，對事故發生負有重要領導責任。建議由南海新區紀工委（監工委）按照有關規定對其給予政務警告處分。4.韓少軍，濱海街道籌委會安監科科長，對事故發生負有管理責任。建議由南海新區管委按照有關規定調離其工作崗位。5.王立軍，濱海街道籌委會安監科科員，對事故發生負有管理責任。建議由南海新區管委按照有關規定調離其工作崗位。1.山東天潤精密工業有限公司，未落實安全生產主體責任，對事故發生負有主要責任。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條，結合《安全生產法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發〔2021〕23號）第（五十一）項第1檔次的規定，對其處90萬元罰款。建議南海新區安全生產委員會對山東天潤精密工業有限公司通報批評，并約談法定代表人。2.宮召東，天潤精密維修工人，對事故發生負有直接責任。建議由應急管理部門依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，結合《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準（試行）》（魯應急發〔2019〕72號）編號123第1檔次，對其處1萬元罰款。3.于明瀟，天潤精密兼職安全生產管理人員，未有效履行崗位職責，對事故發生負有重要責任。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，結合《安全生產法涉及行政處罰裁量基準（暫行）》（威應急發〔2021〕 23號）第（七）項第1檔次的規定，建議給予其吊銷與安全生產有關的資格，并處2021年年收入20%的罰款。4.曹進偉，天潤精密設備組負責人，未有效履行崗位職責，對事故發生負有重要責任。建議由應急管理部門依據《山東省安全生產條例》第四十五條第二款規定，結合《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準》編號123第1檔次，對其處2萬元罰款。5.郭慶生，天潤精密主要負責人，全面負責企業的生產經營活動，未有效履行安全生產職責，對事故發生負有主要領導責任。建議由應急管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款規定，對其處2021年年收入40%的罰款。建議天潤工業技術股份有限公司按照企業內部管理制度規定，結合行政處罰和其他處分措施，對宮召東、于明瀟、曹進偉、金江、郭慶生等相關責任人員一并作出處罰，相關責任人員的處理結果于市政府批復15日內書面報送南海新區住建交通與應急管理局備案。1.責成南海新區管理委員會向威海市人民政府作出深刻書面檢查，認真反思、引為鏡鑒。2.責成濱海街道籌委會向南海新區黨工委、管委會作出深刻書面檢查，認真反思、引為鏡鑒。上述問責落實情況同時抄報威海市紀委監委、威海市政府安委會辦公室。為深刻汲取事故教訓，落實“四不放過”原則，有效防范類似事故再次發生，提出如下措施建議：（一）強化安全生產紅線意識。南海新區管委及其有關部門和各企業要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，進一步落實地方屬地管理責任、部門監管責任和企業主體責任。認真履職盡責，增強安全監管力量，加強危險作業管理，堅決打擊安全生產領域各類違章指揮、違規作業、違反勞動紀律等行為，嚴防事故發生。 （二）嚴格落實企業主體責任。企業要嚴格遵守法律法規和標準規范要求，建立健全全員安全生產責任制，完善各項安全生產管理制度和安全操作規程并嚴格執行。要強化風險防控意識，結合山東省安全生產信息平臺規范開展風險隱患雙重預防體系建設，落實獎懲措施，確保真查真改。要加強全員安全生產教育培訓工作，落實安全生產“開工第一課”，扎實開展安全生產“大學習、大培訓、大考試”專項行動，將“八抓二十項”納入必學必考內容，結合安全培訓年度計劃，按照《生產經營單位安全培訓規定》要求，做好培訓考核檔案管理。要嚴格落實企業安全生產“晨會”制度，嚴格按照《山東省企業安全生產“晨會”制度規范（試行）》要求，結合自身實際，以班組或車間等一線生產經營單位為單元，常態化組織召開“晨會（班前會）”，持續強化企業職工安全生產意識和自救互救能力,最大限度消除各類不安全行為，堵塞管理上的缺陷漏洞。 （三）壓實安全生產監管責任。南海新區管委及有關部門要牢固樹立安全發展理念，分析研判安全風險，加強隱患排查，緊盯薄弱環節，采取有力有效的防控措施，持續深化安全隱患排查整治工作，對問題隱患“零容忍”。要加大檢查力度，通過安全生產大檢查、百日攻堅等專項行動對生產經營單位開展全方位的檢查整治，及時發現問題、解決問題，嚴格日常監督管理、危險作業管控。要加強警示教育，按照《山東省生產安全事故現場警示教育辦法（試行）》規定，深入開展事故現場警示教育，發揮警示教育效果，確保“一廠出事故、萬廠受教育”，達到防范類似事故發生的目的。（四）切實提高應急處置能力。南海新區管委及其有關部門要完善應急救援預案體系，強化應急物資保障，推進應急處置能力提升。各企業要有針對性地制定應急救援預案，在開展作業前要做好處置預案的交底培訓，并對照預案逐項健全完善應急救援措施。要加強應急演練，提高從業人員事故預防、避險、逃生、自救、互救等應急處置技能，確保發生異常情況時，從業人員能夠在第一時間有效處置，避免事態擴大或次生事故發生，盡最大努力減少人員傷亡和事故損失。
