2021年8月16日，烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司發生了一起煤氣中毒致2人死亡事故。

事故發生后，化德縣委、縣政府高度重視，黨政主要領導第一時間趕到現場了解事故情況，啟動應急處置方案，并緊急召開專題會議對調查處置工作作出進一步安排部署。事故上報后，市委隋維鈞書記對事故的調查處置作出了重要批示，我縣認真貫徹落實，積極推動各項工作。成立了由縣委副書記、政府代縣長任組長，相關縣級領導和相關部門負責人組成事故調查處置領導小組，并組建由縣紀委監委、公安局、應急管理局、園區管委會、工業和信息化局、司法局、生態環境分局、人力資源和社會保障局、工會參加的事故聯合調查小組，同時邀請烏蘭察布市專家組、縣檢察院全程參與，對事故依法依規開展調查處置。

事故調查按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，仔細勘查事故現場，調查詢問當事人和現場人員，查閱有關資料和記錄；查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡情況；認定了事故性質，提出了對有關事故責任人和責任單位處理建議；并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司（以下簡稱雄偉光大公司）成立于2016年12月20日，位于化德縣長順工業園區，占地面積1240畝，注冊資本為人民幣1億元，資產總額20億元，企業類型為有限責任公司，在企員工1500人。法定代表人、董事長熊光義，總經理邵克香（主要負責人）。統一社會信用代碼91150922MAON20GQ311,營業期限2016年12月20日-2036年12月19日。

該公司現已建成30000KVA礦熱爐5臺、33000KVA礦熱爐4臺、16500KVA礦熱爐2臺（特種合金）、25500KAV礦熱爐1臺（特種合金）、9000KAV精煉爐2臺和利用礦熱爐廢氣發電廠1個（50MW汽輪發電機組）。該項目于2017年3月9日經烏蘭察布市經濟和信息化委員會備案批復（烏經信投規字〔2017〕83號），建設年產63萬噸微碳合金項目。在建設期間雄偉光大公司又對該項目立項批復進行了變更，改為建設年產70萬噸微碳合金和配套礦熱爐廢氣發電項目，烏蘭察布市經濟和信息化委員會于2018年1月3日對立項變更進行批復（烏經信投規字〔2018〕1號），烏蘭察布市發展和改革委員會于2018年9月10日對礦熱爐廢氣綜合發電項目進行單獨批復（烏發改批字〔2018〕57號）。2018年5月7日建設項目《安全設施設計》經烏蘭察布市安全生產監督管理局備案批復（烏安監項目工貿函〔2018〕7號），2019年10月份實現礦熱爐和發電廠全部運行投產。該公司主要生產銷售硅鐵、硅錳、鉻鐵等鐵合金產品，鐵合金年產量為70萬噸，礦熱爐廢氣年發電量3億度。2020年7月烏蘭察布市冶金工貿專家組對建設項目進行了竣工驗收。是一家手續齊全合法生產經營的民營鐵合金企業。

該公司生產用水為工業園區中水，來源于污水處理廠（化德縣興德水資源綜合利用有限公司），月均用中水約61050噸；生活用水為自來水，來源于化德縣德源水務有限責任公司，月均使用自來水約34270噸；無工業污水外排（均循環利用），生活污水經園區管網輸送到污水處理廠。該公司取水證號為：NO.S1571795420350烏化字〔2019〕第[3]號；排污許可證號為：91150922MA0N20GQ3H001Q。

二、事故發生經過及應急救援過程

（一）事故發生經過

2021年6月底，雄偉光大公司總經理邵克香未經公司會議研究決定，同意發電廠副廠長蘆文東提出的增設煤氣管道支線的建設項目方案，利用新增煤氣管道支線減輕礦熱爐產生的煤氣壓力和改善發電廠供氣量不足的問題。7月12日雄偉光大公司總經理邵克香指派常務副總劉君與山東君道清潔能源工程有限公司簽訂建設項目安裝施工合同，并指派蘆文東為該項目負責人。

山東君道清潔能源工程有限公司資質類別及等級為機電工程施工總承包叁級、環保工程專業承包叁級，證書編號為D337138536，具備施工資質，施工合同編號為JD-XWGD-2021071201。該施工安裝公司于8月1日進駐企業開始動工，8月16日新建煤氣支線管道工程已完成90%左右，其中支線管道安裝完畢。

新建煤氣支線管道示意圖

8月16日17時蘆文東帶領發電廠煤氣巡檢工張艷軍協同施工方對新建煤氣管道進行氣密性測試，19時測試結束，通過檢驗符合技術要求。19時20分施工方電工張志強和于士君對新建煤氣管道電動閥門地面電控箱進行通電調試，因電控箱故障無法工作，蘆文東便讓2名電工下班。19時30分左右施工方電工張志強、于士君離開，現場只剩下蘆文東和張艷軍。2名電工離開時蘆文東在新建煤氣管道切斷閥平臺下面指導張艷軍在平臺上面作業。20時左右，公司安全員張文強打電話叫張艷軍吃飯，其手機無人應答。21時50分左右，張文強又給其打電話仍無人應答，便通知公司安環部長趙宏、煤氣專員郭振華、發電廠廠長曹延軍找人。此時正在巡檢的盧軍山（發電廠煤氣巡檢工）發現新建煤氣管道盲板閥平臺上有一頂白色安全帽，盧軍山立即電話告知發電廠職工陳曉溥、趙洪波2人到煤氣柜南側協同查看。21時59分找人的郭振華、安全員李建飛與盧軍山、陳曉溥、趙洪波在煤氣柜南側相遇。盧軍山將發現的情況告訴了廠煤氣專員郭振華，郭振華讓陳曉溥、趙洪波回廠拿空氣呼吸機等救援設備。22時10分左右郭振華等5人進入現場，李建飛登上新建煤氣管道切斷閥平臺上發現了蘆文東和張艷軍倒在平臺上。22時20分左右公司組織人員開展應急救援工作。

（二）應急救援和處置過程

2021年8月16日22時10分左右找到蘆文東和張艷軍后，郭振華隨即向安環部長趙宏報告，22時20分左右安全總監張珍、安環部長趙宏、工程師楊慶偉、機電部部長朱理垚等公司管理人員趕到事故現場，立即組織人員開展應急救援，同時朱理垚立即通知各分廠關閉煤氣供氣系統，并將各分廠的煤氣點燃散放。救援時調用一臺吊車開始施救，因場地受限，救援人員隨即采取繩索、擔架、爬梯等救援器材將2人從切斷閥平臺上吊下，送往縣蓮德醫院進行搶救，經醫院搶救無效，蘆文東、張艷軍分別于16日23時17分、17日零時40分確認無生命體征。

8月17日凌晨2時20分左右縣應急管理局執法隊長趙志有接到事故報告后隨即報告應急管理局局長，應急管理局局長李勇立即向政府常務副縣長閆軍報告，應急管理局執法人員于2時40分左右趕赴事故現場對事故情況開展調查工作。3時30分左右常務副縣長閆軍及相關部門負責人趕到事故現場，指揮相關部門人員做好現場保護和勘查，要求盡快確認死者信息及事故初步原因，同時要求企業妥善做好家屬的安撫和善后工作。4時10分左右將事故信息上報市應急管理局。事故發生后，化德縣委、縣政府高度重視，黨政主要領導立即對調查處置工作作出了安排部署，啟動應急處置方案，縣委書記常達偉組織召開雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故調查處置現場辦公會，縣委書記常達偉，縣委副書記、政府代縣長刁春海分別對事故調查、企業停產整頓以及善后處理工作作出進一步安排部署。成立由縣委副書記、政府代縣長任組長，有關縣委常委和分管縣長任副組長，各有關部門主要負責人任成員的事故調查處置領導小組。領導小組下設綜合協調組、事故調查組、專家技術組、善后處理組、輿情監控組、社會穩控組、監督執紀組7個工作組，按照現場辦公會議精神，依法依規開展事故調查處置工作。8月17日上午，市應急管理局副局長鄧子亮一行對事故調查處置進行會議指導和現場督導。

三、事故造成人員傷亡、財產損失及善后處理情況

（一）傷亡情況：事故造成2人死亡，無受傷人員。

（二）死者基本情況：

1.蘆文東，男，51歲，漢族，事故企業發電廠副廠長，系河北省遵化市人，已參加工傷保險，家庭住址：河北省遵化市地北頭鎮狼山關村魯洪路13號。

2.張艷軍，男，45歲，漢族，事故企業發電廠煤氣巡檢工，系內蒙古化德縣人，已參加工傷保險，家庭住址：內蒙古烏蘭察布市化德縣長順鎮高爐街2區1442號。

（三）直接經濟損失情況：事故造成人員傷亡救治及賠償金340萬元，事故罰款61.5654萬元，共計401.564萬元。

（四）善后處置情況：事故發生后，企業對死者家屬進行了積極安撫和賠償。經調解并征得企業與死者家屬同意，分別于2021年8月21日、25日簽訂了賠償協議。

四、事故發生的原因和事故性質認定

（一）事故原因

1.事故直接原因

經事故現場勘查，對煤氣管道、煤氣儲柜、煤氣發電等工藝流程檢查及詢問相關人員推斷：8月16日19時30分左右蘆文東與張艷軍在對新建煤氣支線管道氣密性測試合格后，進行新建煤氣支線管道送氣作業，在電動打開10號煤氣閥時，D路管道的煤氣竄到11號煤氣閥處，因11號煤氣閥電動切斷閥電控箱出現故障，蘆文東和張艷軍便手動開啟11號煤氣閥盲板閥（19時5分左右安裝公司現場負責人張明星離開現場時，11號煤氣閥是處于關閉狀態），煤氣從半開啟狀態盲板閥縫隙泄漏造成蘆文東和張艷軍2人煤氣中毒死亡，以上是造成本起事故的直接原因。通過調查，發電廠煤氣管道供氣時，管道內煤氣一氧化碳含量達60%，濃度值在6000-7000PPM，氣壓為90000PA,高于管道外氣壓5000 PA。詢問事故現場救援人員，當時地面煤氣報警值為300PPM并能聽到煤氣泄漏的聲音，救援人員登上盲板閥平臺時便攜式煤氣報警儀爆表，便攜式煤氣報警儀最大報警值為1000PPM。專家推測事故發生時煤氣數值遠高于1000PPM以上，在沒有防護情況下（蘆文東未佩戴空氣呼吸機和便攜式煤氣報警儀，張艷軍佩戴空氣呼吸機，但因佩戴不規范未起到防護作用）吸入足量煤氣，即刻可致人喪失意識。經縣公安局委托內蒙古迪安司法鑒定中心對蘆文東、張艷軍二人的死亡原因進行鑒定，鑒定意見為二人均系一氧化碳中毒致死。

D路煤氣管道10號煤氣閥示意圖

新建支線煤氣管道11煤氣號閥示意圖

2.事故間接原因

（1）企業層面

①雄偉光大公司主要負責人、分管安全負責人及安全管理人員履職不到位，造成公司規章制度執行和實際管理“兩張皮”現象，同時安全巡查和隱患排查不到位，導致安全管理存在著盲區和漏洞，是造成本起事故的間接原因。

②蘆文東在外包施工項目未完工交付，未請示公司安全管理部門和相關負責人批準，未執行煤氣作業審批，在沒有監護人、防護設備不全的情況下，擅自帶領煤氣巡檢工張艷軍違規作業，以上行為是造成本起事故的間接原因。

③死者蘆文東和張艷軍對自身崗位存在的安全風險認識不足，安全意識淡薄，在作業中違規操作是造成本起事故的間接原因。

（2）部門層面

縣應急管理局落實業務監管責任不細不實，執法處罰力度不夠，存在寬松軟現象；縣工業園區管委會落實屬地管理責任不到位。

（二）事故性質認定

綜合上述事故原因，雄偉光大公司“8.16”煤氣中毒事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故責任處理建議

（一）建議給予行政處罰并立案偵查人員

1.蘆文東，雄偉光大公司發電廠副廠長安全意識淡薄，在外包工程未交付的情況下，擅自帶領煤氣巡檢工張艷軍進行送氣作業。未履行煤氣作業審批，未佩戴安全防護違規作業，故對本起事故的發生負有直接責任。其違反了《安全生產法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，因其死亡免于責任追究。

2.郭振華，雄偉光大公司煤氣專員，負責公司的煤氣安全管理工作，履行煤氣安全管理職責不到位，故對本起事故的發生負有管理責任。其違反了《安全生產法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，依據《安全生產法》第九十三條規定，建議免去郭振華煤氣專員職務。

3.趙宏，雄偉光大公司安環部長，負責公司日常安全管理工作，未能有效履行負有的安全監管職責，組織開展安全隱患排查和安全巡查不到位，故對本起事故的發生負有重要管理責任。其違反了《安全生產法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，依據《安全生產法》第九十三條規定，建議免去趙宏安環部部長職務。

4.張珍，雄偉光大公司安全總監，負責公司的安全管理全面工作，未對安全管理制度貫徹落實進行有效監督，造成安全管理制度執行與實際脫節，故對本起事故的發生負有領導責任。其違反了《安全生產法》第二十二條、第四十三條規定，依據《安全生產法》第九十三條規定，建議免去張珍安全總監職務。

以上人員建議化德縣公安部門根據管轄權限進行立案偵查。

（二）建議給予行政處罰的事故責任單位及人員

1.雄偉光大公司落實安全生產主體責任不到位，在煤氣管道技改時未召開會議研究，未組織安全和技術人員對項目實施全過程存在的安全風險進行評估，技改項目未向監管部門報備擅自開工建設；公司安全管理不到位，造成公司規章制度執行和實際脫節，故對本起事故的發生負有主體責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三條第四款和《安全生產法》第一百零九條第一款之規定，建議對事故單位處以罰款人民幣50萬元。

2.邵克香，雄偉光大公司總經理，負責主持公司全面工作，未依法履行好安全生產第一責任人的責任，未能有效領導督促檢查本公司安全生產工作，且事故發生后其未能及時上報相關部門，存在遲報問題，對本起事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第一款和《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第二款的規定，處以上一年年收入的70%的罰款。依據雄偉光大公司財務部提供的邵克香2020年實發年工資165222計算，建議對邵克香處以罰款人民幣115654元。

3.曹延軍，雄偉光大公司發電廠廠長，負責發電廠安全管理全面工作，未能有效履行負有的安全管理職責，對發電廠員工執行公司安全規章制度和煤氣安全操作規程監督管理不到位，故對本起事故的發生負有管理責任。其違反了《安全生產法》第二十二條、第四十一條、第四十二條規定，依據《安全生產法》第九十三條規定，建議免去曹延軍發電廠廠長職務。

4.張艷軍，雄偉光大公司發電廠煤氣巡檢工，安全意識淡薄，在新建煤氣支線管道送氣時違規作業，故對本起事故的發生負有直接責任。其違反了《安全生產法》第五十四條，因其死亡免于責任追究。

（三）建議給予責任單位問責

建議由縣紀委監委對縣應急管理局、縣工業園區管委會相關人員啟動問責。

六、整改建議和措施

（一）要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述，堅決把確保人民生命安全放在第一位。加強對《安全生產法》及相關法律法規的貫徹落實，提升全員的安全紅線意識和底線思維，全面落實企業安全生產主體責任。企業主要負責人要全面履行第一責任人責任，強化企業內部管理人員職責，實行全員崗位責任制，并依法履行安全生產管理職責，加強對企業內部的安全管理，嚴格落實各項規章制度，堅決杜絕管理制度和實際操作“兩張皮”現象。

（二）企業要加強隱患排查治理，安全風險辨識和管控，嚴查“三違”作業，全面建立安全風險和事故隱患雙重預防機制，特別是金屬高溫熔融吊裝、煤氣安全、有限空間、檢維修作業、外包施工等高危作業和重點場所，要嚴格執行危險作業審批，落實各項安全防范措施。同時，企業在實施技改等項目前，要嚴格按照規定向行業主管部門履行審批、報備等相關手續。

（三）企業要配齊配強與企業規模相適應的專業安全管理人員，強化企業安全管理人員素質和管理水平，履職盡責依法履行安全生產管理的職責。強化公司安全生產目標管理，建立健全公司安全生產激勵和約束機制。

（四）企業要嚴格按照冶金企業安全生產費用提高標準，足額提取安全生產費用，加大對安全防護設施設備，安全教育培訓、安全防護用品等方面的安全投入。對重點場所增設監控設備，實施全方位監控，全面提升企業本質安全。

（五）企業要加強從業人員安全技能、安全管理制度、操作規程、安全防護產品使用、應急處置知識等方面培訓，確保考核合格后上崗。根據企業規模和安全風險配齊應急救援裝備物資和防護用品，按要求定期開展應急處置和應急演練，全面提升員工自救互救能力和企業應急處置能力。

（六）各行業主管部門要深刻汲取“8.16”事故教訓，清醒認識當前我縣安全防范面臨的嚴峻形勢和復雜局面，堅持系統觀念，統籌發展和安全，結合安全生產專項整治三年行動，深入細致開展安全生產大排查、大整治專項行動，縣處級領導和責任單位共同包聯企業、實行干部駐企，深入督促安全隱患排查，加大執法處罰力度，通過嚴管重罰切實增加企業違法違規成本，全面壓實監管責任和企業主體責任，堅決遏制各類生產安全事故發生。

附：1.烏蘭察布雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故調查組成員名單

2.烏蘭察布雄偉光大新材料有限公司“8.16”事故直接經濟損失表

烏蘭察布市雄偉光大新材料有限公司

“8.16”事故調查組

2021年9月17日