2022年3月1日16時，江西煤業集團有限責任公司山西煤礦（簡稱“山西煤礦”）-300水平西五采區236運輸巷發生一起機電事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失106.84萬元。3月8日-10日，依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，國家礦山安全監察局江西局會同豐城市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會等單位組成事故調查組，并邀請豐城市檢察院和宜春市應急管理局派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察事故現場、調查詢問有關當事人、查閱相關資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故的性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下。
山西煤礦位于豐城市洛市鎮境內，為省屬國有煤礦，隸屬于江西省投資集團公司下屬的安源煤業集團有限責任公司。礦井于1983年開工建設，1986年竣工投產，核定生產能力為30萬噸／年。礦井采用斜井開拓，布置有主井、副井、東風井、西風井4個井筒，劃分為二個水平，其中一水平-150m已采完，二水平-300m為生產水平。礦井水文地質類型為中等，低瓦斯礦井，現開采23#煤層，厚度2～6m，平均3.5m，傾角8°～20°，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井采用雙回路供電。一回路電源來自洛市11萬kVA變電所，二回路是兩趟線路電源來自新洛公司電廠，供電電壓均為6kV。礦井為6kV高壓下井。-300m水平中央變電所配電供給-300主排水系統、2315東翼采區變電所、西五采區變電所。礦井采取“二八”制作業，早班（7:00-15:00）、中班（15:00-23:00）正常生產，檢修作業安排在早中班交接班期間。礦井采礦許可證證號：C3600002009071120028794，有效期至2029年12月17日；《安全生產許可證》編號：（贛）MK安許證字〔〔2020〕03〕，有效期至2023年09月30日；營業執照統一社會信用代碼：913609815584856173,有效期長期。
礦井“五職”礦長配備齊全，礦長孔寶根、總工程師陳旺軍、生產副礦長龍安清、安全副礦長劉繼云、機電副礦長稂海平，其中礦長、機電副礦長為新任職、正在培訓，其余人員安全生產知識和管理能力考核合格證均在有效期內。事故單位回采二區配備5名安全管理人員，區長歐陽海兵負責全區安全生產工作，黨支部書記羅小清負責黨務、思想教育、安全穩定等工作，副區長熊榮泉分管刮板運輸機、皮帶運輸機管理工作，另有兩名副區長負責生產。事故發生在-300水平西五采區2365采煤工作面236運輸巷第三部刮板運輸機機頭處。該刮板運輸機型號SGB20/40T，安裝長度60m，主要承擔2365采煤工作面運煤任務。該刮板運輸機配置減速機型號為JS40型，電動機型號為DSB-55Kw，電壓660V，電機轉速1470轉/分鐘，電動機與減速機聯軸器使用6塊連接皮軟連接。該刮板運輸機控制開關（QBZ-120A型）電源取自于-300水平西五采區變電所QBZ-200分開關，刮板運輸機安裝了遠程控制按鈕。《2365回采工作面作業規程》規定，工作面及兩道機械設備由回采工區負責維修，電氣設備由機電工區負責維修、定期檢查。機電工區有6名電工，均具備電工操作資格證，其中楊海民等三人負責井下西翼電氣。回采二區沒有配備電工。2022年3月1日接到事故報告后，國家礦山安全監察局江西局會同豐城市應急管理局對事故進行現場勘查。經勘查，事故地點位于山西煤礦西五采區236運輸巷第三部刮板運輸機機頭處，此處巷道斷面為梯形，凈寬2.6m，凈高1.7m。機頭減速機正常安裝、未移動，與電機連接的聯軸器已拆開，電機拆動并往后拖移約0.5m，新組裝的聯軸器連接皮靠電機側的12個螺栓孔已被撕裂（見圖1）。減速機后方2.8m巷道行人側安裝有一臺QBZ-120A控制開關，開關把手處于中間位，未打到斷電“零位”，閉鎖螺栓未正對閉鎖卡口、未擰動到卡口內實現機械閉鎖（見圖2），現場未懸掛停電牌。現場打開控制開關防爆蓋檢查，用電筆測試真空斷路器電源側有電。減速機前方1.7m巷道行人側木質工具箱放置刮板運輸機遠程控制按鈕（圖3），該按鈕電纜為控制開關載荷側電纜，各電纜、電器設備外觀均正常。調查詢問事故現場人員，事發時該控制按鈕放置在地上，其進線側蓋板拆開，接線樁裸露可見，救援后恢復。經現場測試，該刮板運輸機控制開關手柄打到中間位、尚未到斷電“零位”時，機械閉鎖螺栓不能進入開關手柄閉鎖卡口，約有2mm錯位，待開關手柄到“零位”時，可以聽到清晰斷開“啪嗒”聲，閉鎖螺栓也正對閉鎖卡口、擰入可以完全閉鎖到位，從而實現機械閉鎖（見圖4）。2022年3月1日上午，回采二區管理人員會議上區長歐陽海兵安排副區長熊榮泉檢修班跟班，利用早中班交接班時間更換236運輸巷第三部刮板運輸機聯軸器連接皮。14時回采二區值班區長歐陽海兵召開了進班會，副區長熊榮泉和蘭小東、胡鑒泉參加檢修班進班會，會上布置了其三人負責更換連接皮的工作任務，并強調了安全注意事項。14時37分熊榮泉等三人開始入井，到達井下236運料上山風門外時，熊榮泉安排工作，自己去維修2365采煤工作面乳化泵，蘭小東和胡鑒泉負責去更換連接皮，待他處理完乳化泵問題后，再與二人匯合。13時30分左右，中班機電工區電工楊海民進班，在-300車場碰到早班回采二區第三部刮板運輸機司機蔡秋泉出班，蔡秋泉告訴楊海民：工作時發現該運輸機遠程控制按鈕不能“自保”，松開按鈕就會停機，要求楊海民去處理。蘭小東、胡鑒泉二人經236運料上山到達236運輸巷第三部刮板運輸機機頭，現場安全確認后開始工作，胡鑒泉把刮板運輸機開關把手打到中間位，未機械閉鎖和懸掛停電牌，也未再次驗電，隨后二人拆除電機地腳螺絲，使用手拉葫蘆往后移開電機，放置在巷道行人側，拉出減速機側聯軸器，先拆除舊連接皮后，換上新連接皮并擰緊，再將連接皮的另一端與電機側聯軸器用螺栓固定連接，蘭小東蹲在刮板運輸機槽板上、胡鑒泉蹲在行人側，二人相向一人一邊用板手緊固電機端聯軸器的12個螺栓。此時電工楊海民來到現場，告知二人需要維修遠程開關按鈕，并詢問QBZ-120A控制開關有沒有斷電閉鎖，蘭小東回答已斷電。楊海民隔著正在工作的蘭小東、胡鑒泉二人查看了控制開關，看到開關把手打到了中間位，也觀察到未機械閉鎖。對遠程控制按鈕不能自保的原因，楊海民認為是其內部二號線斷開，于是松開進線室喇叭口緊固螺絲，拔離下蓋，在此過程中蓋板觸碰到一號線接線樁形成起動回路，此時電機突然啟動，電機帶動聯軸器飛速旋轉，電機側連接皮從螺栓孔處隨即撕裂，減速機側聯軸器及其連接皮和檢修扳手一并旋轉飛出，打傷正在作業的胡鑒泉和蘭小東，胡鑒泉的左胸和右腿受傷，蘭小東大腿腹股溝受傷。事故發生后，楊海民立即去打電話，在-300避難硐室遇到跟班副總周春雷，向其匯報了事故。周春雷立即趕到事故現場，只看到腿部受傷的蘭小東坐在第二部刮板運輸機機尾，蘭小東說自己受傷不嚴重、趕緊去查看胡鑒泉情況，周春雷發現胡鑒泉身體蜷縮倚靠行人側支架，小聲呻吟，右大腿受傷流血，便立即到避難硐室向調度室報告，請求來電車、擔架，并要醫生來事故現場。此時回采二區中班人員正陸續進班，周春雷組織中班人員現場救援，當時發現胡鑒泉右胸受傷流血，使用擔架將胡鑒泉抬出，由工人攙扶蘭小東出班。16時05分礦調度室接到井下周春雷匯報后，立即通知礦長孔寶根等安全管理人員，孔寶根接到通知后立即到達礦調度室指揮救援。16時38分打120急救電話，請求急救。16時51分將兩名傷者運送至-300井底車場，17時08分送至地面。同時豐城市人民醫院救護車到達井口，隨車醫生在井口立即進行了急救，隨后送往豐城市人民醫院進行搶救，蘭小東入院治療（無生命危險），胡鑒泉于18時33分經搶救無效死亡。事故發生后，16時38分山西煤礦向安源煤業匯報，并向豐城市應急管理局和國家礦山安全監察局江西局報告事故。 3月3日，山西煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協議，支付了賠償金，事故善后處理結束。由于斷電不到位，電工檢修刮板運輸機遠程控制按鈕時，按鈕蓋板觸碰接線樁形成回路使電機啟動，造成聯軸器和檢修扳手甩出，將正在更換聯軸器連接皮的維修人員打傷致死。1.違章作業。檢修人員斷電操作不到位，既未機械閉鎖斷電，也未進行二次驗電，導致帶電作業[1]；電工停電確認不到位，在同臺設備電氣檢修，違規與機械檢修平行作業[2]。2.安全管理不到位。安全確認不到位，設備檢修只將開關手柄打到中間位置，就確認斷電，既未機械閉鎖，未驗電確認，現場無停電警示牌；現場安全監督監護不到位，跟班干部未落實跟班職責，設備檢修時未在現場指揮、安全監督，也未安排安全監護人員；機電設備安全管理制度不落實，設備檢修和電氣檢修未嚴格執行《山西煤礦機電管理各種制度》等相關安全技術措施，設備故障未按隱患排查治理要求予以排除。3.職工安全教育培訓不到位。機電安全管理規定制度及相關技術措施學習流于形式，現場執行不到位；職工安全意識淡薄，違章作業、違規平行作業，自保互保意識差。經調查認定，這是一起責任事故，事故類別為機電事故。1.胡鑒泉，男，群眾，現場檢修作業人員。安全意識淡薄，自保互保意識不強，違章作業，斷電操作不到位，斷電驗電安全確認不到位，對事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，故不予追究責任。2.蘭小東，男，群眾，退休返聘，現場檢修作業人員。安全意識淡薄，自保互保意識不強，違章作業，斷電操作不到位，斷電驗電安全確認不到位，違反《安全生產法》第五十七條[3]、第五十八條[4]之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產法》第一百零七條[5]之規定，建議予以解聘。3.楊海民，男，群眾，機電工區電工，退休返聘，負責事故區域設備機電維修工作，現場作業人員。安全確認不到位，沒有嚴格執行停送電制度，違規平行作業，違反《安全生產法》第五十七條、第五十八條之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項[6]、《安全生產法》第一百零七條之規定，建議處罰款0.4萬元，并予解聘。4.熊榮泉，男，群眾，回采二區副區長，分管設備管理工作。作為工區檢修班跟班干部，未落實跟班職責，安全履職不到位，現場安全監督監護不到位，違反《安全生產法》第二十五條第一款[7]之規定，對事故負有主要責任，依據依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條[8]之規定，建議給予其政務撤職處分。5.歐陽海兵，男，中共黨員，回采二區區長，工區安全生產第一責任人。對跟班干部履職、設備檢修制度落實監督不力，職工安全教育培訓不到位，違反《安全生產法》第二十五條第（二）項、第二十六條第一款[9]之規定，對事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其政務撤職處分。6.羅小清，男，中共黨員，回采二區書記，負責工區干部職工安全思想教育工作。職工安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第（二）項之規定，對事故負有重要責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條[10]、《安全生產法》第九十六條[11]之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分，處上一年度年收入20%罰款的行政處罰。7.黃仁桂，男，中共黨員，機電工區區長，工區安全生產第一責任人。督促落實機電設備檢修安全制度不到位，工區安全教育培訓不到位，違反《安全生產法》第二十五條第（二）項、第二十六條第一款之規定，對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其政務記大過處分，處上一年度年收入20%罰款的行政處罰。8.周春雷，男，中共黨員，機電副總工程師，協助機電副礦長負責機電、運輸等工作。事故當班跟班帶班干部，對機電設備檢修制度落實和現場安全監督檢查不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項、第二十六條第一款，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分、政務撤職處分。9.稂海平，男，中共黨員，總支委員，機電副礦長，分管煤礦機電、運輸等安全管理工作。督促機電設備檢修制度落實不到位，機電安全教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第（二）項、第二十六條第一款，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其黨內警告處分、政務記大過處分，處上一年度年收入20%罰款的行政處罰。10.劉繼云，男，中共黨員，總支委員，安全副礦長，負責煤礦安全監督管理、安全培訓工作。安全管理監督檢查不到位，職工安全教育培訓監督不到位，違反了《安全生產法》第二十五條第（五）項，對事故負有重要領導責任，且對煤礦近三年連續發生傷亡事故均負有責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予其撤銷黨內職務處分、政務撤職處分。11.賴呂平，男，中共黨員，山西煤礦黨總支副書記，負責黨總支全面工作，分管安全思想教育等工作。礦井安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄、違章作業、自保互保意識差，違反了《安全生產法》第二十五條之規定，對事故負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產法》第九十六條之規定，建議給予其黨內警告處分，處上一年度年收入20%罰款的行政處罰。12.孔寶根，男，中共黨員，總支委員，山西煤礦礦長，負責煤礦全面工作，礦井安全生產第一責任人。督促礦井安全管理制度落實不力，現場安全管理不到位，職工教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第二十五條之規定，對事故負有主要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《安全生產法》第九十五條[12]之規定，建議給予其黨內警告處分、政務記過處分，處處上一年度年收入40%罰款的行政處罰。13.山西煤礦，礦井安全生產責任制落實不到位，安全管理監督檢查不力，安全教育培訓不到位，對事故負有責任，違反了《安全生產法》第二十六條第一款、第二十八條第一款[13]之規定，依據《安全生產法》第一百一十四條第（一）項[14]之規定，建議給予其罰款100萬元的行政處罰。事故后，豐城市應急管理局依法將該礦安全生產標準化等級降為三級。1.強化紅線意識，牢固樹立安全發展理念。貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，堅持“兩個至上”，扎實開展煤礦安全專項整治“三年行動”，嚴格落實安全生產主體責任，建立健全風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，對標對表查找解決煤礦安全生產存在的深層次問題，有效防范遏制事故發生。2.強化機電設備檢查維修安全管理。嚴格落實機電設備檢查檢修制度和安全技術措施，嚴格執行停送電制度，嚴禁帶電作業。嚴格電鉗工作業管理，嚴禁無證上崗。嚴格執行平行作業報告審批制度，并有安全員、跟班干部現場監督落實。3.強化職工安全教育培訓。按規定對從業人員開展培訓和日常教育，提高從業人員安全意識，規范操作行為，增強自保互保能力。加大對“三違”查處力度，杜絕“三違”行為。4.強化事故警示教育。結合本礦近三年發生的3起事故，認真分析事故原因，組織全員開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓，防范事故發生，堅決遏制事故頻發多發勢頭。
[1]《煤礦安全規程》第四百四十二條 井下不得帶電檢修電氣設備。……檢修或者搬遷前，必須切斷上級電源，檢查瓦斯，……，再用與電源電壓相適應的驗電筆檢驗；檢驗無電后，方可進行導體對地放電。開關把手在切斷電源時必須閉鎖，并懸掛”有人工作，不準送電”字樣的警示牌，只有執行這項工作的人員才有權取下此牌送電。《山西煤礦機電管理各種制度》規定：“機械部分檢修和保養必須關閉電源閉鎖，懸掛檢修牌，點式設備等確認安全操作”。[2] 《山西煤礦機電運輸工種操作規程》 維修鉗工操作規程規定：嚴禁同一臺設備的機械檢修與電氣檢修同時進行。[3]《安全生產法》第五十七條 從業人員在作業過程中，應當嚴格落實崗位安全責任，遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。[4]《安全生產法》從業人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。[5]《安全生產法》第一百零七條 生產經營單位的從業人員不落實崗位安全責任，不服從管理，違反安全生產規章制度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章制度給予處分；……。[6] 第四十五條 生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1千元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的。[7]《安全生產法》第二十五條第一款 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責:……（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，……；（三）組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；……（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為；……[8] 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條 國有企業及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節嚴重的，給予開除處分：（三）未按規定進行安全生產教育和培訓并經考核合格，允許從業人員上崗，致使違章作業的；（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。[9] 《安全生產法》第二十六條第一款 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。[10] 《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條 工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。[11] 《安全生產法》第九十六條 生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發生生產安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產有關的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。[12]《安全生產法》第九十五條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；[13]《安全生產法》第二十八條第一款 生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。[14]《安全生產法》第一百一十四條第（一項） 發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。
