轉載-鷹眼研究。

2021年9月30日15時40分許，位于廣東某發電有限責任公司發生一起一般中毒事故，造成2人死亡、1人受傷。本公眾號第一時間發布了事故簡報：有限空間作業致2人死亡！關于廣東某電廠“9·30”中毒事故的通報，現發布事故詳細通報供大家參考學習。

       根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，成立市政府＊＊＊＊發電有限責任公司“9·30”中毒事故調查組（以下簡稱“調查組”）對該起事故進行提級調查處理，并邀請市紀委監委、國家能源局南方監管局、深圳市南山區人民政府派人參加，同時，委托省安全生產技術中心有限公司進行有關技術鑒定。調查組緊緊圍繞“毒源、設施、人員”三個關鍵要素，通過現場勘察、資料調閱、人員問詢、檢測鑒定、專家論證、研究分析，查明事故經過、發生原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定事故性質，提出有關處理建議，并提出防范和整改措施建議。

       一、相關單位概況

       1.＊＊＊＊發電有限責任公司（以下簡稱“發電公司”）目前運營#3號、#4兩臺1036mw的凝汽式火電機組。

       2.深圳市安潔清洗工程有限公司（以下簡稱“安潔公司”）于2005年4月7日成立，取得《工業設備高壓水射流清洗資質證書國家一級》《中國化學清洗服務企業資質國家一級》。2011年至今，與發電公司連續保持多年合作關系，主要承包該企業相關發電設備的清洗項目。

發電公司于2021年6月8日在其集團有限公司電子商務平臺發布《#3、#4汽機凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專業沖洗項目》公開詢價公告，經過報名報價和評審，2021年6月28日確定安潔公司為中標單位。2021年7月26日，雙方簽訂《#3、#4汽機凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專業沖洗合同》（合同編號：HZ—21JD00-022）,并附帶《3、4號機組凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器專業沖洗項目技術協議》,明確安潔公司承包的檢修項目及工作范圍為：“凝汽器、閉冷器、真空泵冷卻器、引風機小機凝汽器、小機真空泵冷卻器冷卻管（鈦管）進行專業除垢清洗工作。”同時，也明確雙方的施工安全管理要求。

       二、事故發生經過和救援情況

       2021年9月30日14:00，發電公司按照檢修工作計劃開展#4機組系統分步調試工作，汽動引風機小機凝汽器冷卻水系統處于正常隔離狀態。同時，安潔公司基本完成事發區域#4機組汽動引風機小機凝汽器設備相關清洗工作，等待發電公司驗收。

       14:18運行調試組杜某通知檢修部鄭某某，要求派人配合循環水系統啟動試運工作，并安排相關現場人員撤離。

       14:35安潔公司楊某某、王某某、王某某、王某某等4名作業人員對#4機組汽動引風機小機凝汽器設備相關清洗工作區域進行復查后，楊某某告知檢修部丁某，要求對小機凝汽器設備清洗工作進行驗收。

       14:47檢修部丁某與安潔公司楊某某等人完成驗收工作。隨后，丁某通知楊某某，告知#4機組準備要啟動循環水系統進行試運，要求其4名作業人員撤離現場。

       14:50運行部陳某某按照安排，進入#4機組汽動引風機室內，進行系統啟動前設備和人員檢查確認工作。

       15:18運行部陳某某確認現場所有人員已撤離，設備具備啟動條件，運行部馬某某啟動#4機組循環水泵C，對主機循環水系統管道進行注水排氣。

       15:30檢修部丁某和安潔公司楊某某配合運行操作人員光某關閉#4機組循環水系統母管排氣手動門，系統注水排氣完成。運行部陳某某從汽動引風機小機凝汽器區域離開回集控室。安潔公司楊某某詢問丁某，在確認#4機組循環水系統啟動已完成后，離開循環水母管排氣門區域。

       15:40安潔公司楊某某等4名作業人員，從#4機組汽動引風機室北側鋼步梯依次走下凝汽器區域準備清理垃圾及取回相關工具，走在前面的王某某、王某某在下樓梯半途中暈倒并滑落至樓梯底部，走在后面的楊某某、王某某發現情況異常，隨即退至汽動引風機室外，并電話報告檢修部鄭某某。

       15:52運行調試組負責人張某電話告知檢修部汽機專工楊某某，#4機組汽動引風機小機凝汽器區域有人暈倒，楊某某接到電話后便就近由#4機組汽動引風機室南側門口進入。

       16:03檢修部副主任張某某撥打120電話請求救援。此時，現場救援人員已將王某某、王某某從汽動引風機室北側鋼步梯救出并開展心肺復蘇急救。

       16:30潮陽區人民醫院救護車到達現場后，將王某某、王某某送往醫院搶救。

       16:35發電公司各部門及各外委單位人員清點完畢，檢修部林某某報告汽機專工楊某某電話一直無應答。

       16:50現場救援人員發現楊某某暈倒在#4機組汽動引風機室南側鋼步梯口底部區域，立即將其救出至室外并進行心肺復蘇急救，同時再次撥打120急救電話。

       17:23潮陽區人民醫院救護車抵達事發現場，將楊某某送往醫院搶救。

       接到事故報告后，市領導立即作出指示批示。市安委辦、事發地區政府主要領導帶領應急、衛健、發改等部門負責人第一時間趕赴事發現場，組織、協調應急處置，嚴防次生災害事故發生。

       這次事故造成發電公司員工楊某某死亡，安潔公司員工王某某死亡、王某某重傷，共2人死亡1人受重傷。

       三、事故發生的原因和事故性質

       經調查，事故發生的原因如下：

       （一）直接原因

       經調查分析，結合省安全生產技術中心有限公司出具的《＊＊＊＊發電有限責任公司“9·30”事故鑒定報告》（GTCWS-SGJD-20211001）的事故鑒定結論，認定這次中毒事故的直接原因是：發電公司#4機組系統在停機狀態下，循環水母管內的海生物在高溫缺氧的環境下死亡腐爛產生大量硫化氫氣體，積聚于管道內。當對管道進行注水排氣時，積聚的大量硫化氫氣體導致管道瞬間壓力過大，高濃度硫化氫氣體通過凝汽器小機室內的閥門、觀察孔等部位突然溢出，造成汽動引風機室（底部）短時間積聚高濃度硫化氫氣體。工作人員進入汽動引風機室（底部）作業，短時間內暴露于高濃度硫化氫氣體環境中造成硫化氫急性中毒。

       經調查分析認定，中毒氣體為硫化氫氣體，來源于#4機組系統循環水進水管道及回水管道。具體分析如下：

       1.排除缺氧窒息。發電公司汽動引風機室外墻設置有防雨百葉自然通風，屋頂設置6臺機械排風風機，日常運行常開通風，型號YDTW-7E，風量13739m3/h，風壓117Pa，轉速720r/min，滿足室內各層區域的通風需求。且根據事故地點氧含量檢測值（21.03%vol），可排除缺氧窒息。

       2.排除氨、氯中毒。發電公司所用到的化學品包括氨水、次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉、絮凝劑、穩定劑等，事故現場無高毒化學品，中毒氣體來源為事故現場自然產生并儲存，在啟泵時高濃度大量釋放。氨常溫下是一種無色氣體，有強烈的刺激氣味。事故現場無氨味，可排除氨中毒。根據現場調查，循環水需進行加藥處理，所加藥品為次氯酸鈉、非氧化殺菌劑，未遇酸，不會產生氯氣，可排除氯中毒。

       3.確認中毒氣體為硫化氫。①檢測中毒氣體為硫化氫。據調查，本次中毒氣體在約12分鐘內布滿整個汽動引風機室（底部），中毒人員在數秒內出現暈倒，符合高濃度硫化氫急性中毒特征。事發后，救援人員第一時間采用便攜式氣體分析儀對汽動引風機室內氣體進行檢測，檢出高濃度硫化氫。事發4天后，也在現場部分點位檢測出高濃度硫化氫，可判定中毒氣體為硫化氫。②判斷硫化氫氣體產生部位為循環水進水管道及回水管道。經過對事發現場及虹吸池進行有毒氣體檢測，檢測結果表明集污池處硫化氫濃度為7.58ppm、虹吸井（未攪動情況下）內硫化氫未檢出。對連接集污池的各條管道進行檢測，其中#4機組循環水回水管道虹吸破壞門>100ppm、#4機組循環水母管排氣門>100ppm、#4機組主機凝汽器B側循環水進水室底部放水門>100ppm。同時，根據2021年10月9日深圳市建恒達科技有限公司對該循環水進水系統內海生物生長情況的檢查，發現4A、4B、4C循環水泵出口蝶閥后支管及凝汽器A、B側進水管道海生物存在局部附著及淤積的情況；循環水母管段，附著最大厚度達到5cm，平均厚度為3cm，淤積厚度最高達到50cm，平均淤積厚度約40cm，可判斷硫化氫氣體產生部位為循環水進水管道及回水管道。③推定硫化氫氣體在小機凝汽器區域積聚的來源。事發前循環水管道內壓力為0，循環水泵啟動后，循環水泵出口管道壓力0.25MPa，循環水供水管道逐步注水，沿供水管道流向，壓力逐步降低。在循環水系統管道及閥門均正常的情況下對系統進行注水排氣時，循環水管道內氣體應隨著回水管道排向虹吸井，通過虹吸井進行排空；由于循環水進水管道及回水管道產生的大量硫化氫氣體導致管道瞬間壓力過大，硫化氫氣體將從引風機凝汽器觀察孔或者泄漏的閥門等部位泄露至引風機小室內，瞬間造成高濃度硫化氫在小機凝汽器區域積聚。

       （二）間接原因

       綜合分析事發場所的結構、設備、管理等方面的調查情況和省安全生產技術中心有限公司的技術鑒定意見，以及市氣象局、市生態環境局、市自然資源局有關部門提供的氣象、環境監測、海洋生態等方面的信息數據，同時檢索目前國內電力行業燃煤發電廠大量信息資料顯示：可以排除現行燃煤發電廠生產工藝技術流程導致循環水系統產生硫化氫氣體的可能，傾向于由氣象、海洋等自然災害帶來的，受長時間停機影響等多重外部客觀因素疊加，構成產生中毒氣體硫化氫的因源和條件。

       經分析認為，可能產生硫化氫的物質有海水（及海生物），海水在有機物等物質異常增多、天氣溫度較高的情況下，管道內殘留的海生物和有機物因缺氧致死，且在缺乏游離氧或幾乎無氧的條件下存在大量的厭氧細菌，可利用有機酸為給氫體，也能直接利用氫，以硫酸鹽為最終電子受體進行還原作用，最終產生大量的硫化物（硫化氫）氣體。具體分析如下：

       1.受赤潮影響導致循環水管道中的有機物、微生物含量異常升高。根據市自然資源局8月底的海水監測情況，發電公司附近海域存在赤潮現象。發電公司的循環水水源為海水，發生赤潮時，海水受富營養化的影響，水中的有機物、微生物等物質含量急劇增多，造成海水中的含氧量急劇降低。8月底#4機組停機前循環水母管吸入了大量赤潮的海水，循環水管道中的有機物、微生物的含量較以往停運時異常升高。

       2.異常高溫天氣加劇海水中有機物、微生物生長。根據市氣象局在事發所在鎮觀測數據，2021年9月事發所在鎮月平均氣溫29.0℃，月極端最高氣溫35.5℃，總降水量為2.4mm，（≥0.1mm）降水日數1天。月內氣溫顯著偏高，降水量嚴重偏少，進一步加劇了海水中有機物和微生物的生長。

       3.檢修期間關閉的閥門滋生了高度缺氧環境。本次#4號機組檢修級別為D級檢修，不涉及循環水管道的清理。檢修期間循環水管道各個閥門均處于關閉狀態，管道內含氧量低，滋生了高度缺氧環境。機組檢修狀態下的循環水母管屬典型的缺氧且密閉的環境，長時間的檢修工期加重了缺氧環境的惡化，加劇了海生物的死亡腐爛，極易衍生硫化氫并形成硫化氫的積聚。

       4.高鐵線路施工造成赤潮海水在密閉狀態下的循環水管道中長時間靜置衍生硫化氫氣體。事發前，受途經事發地高鐵線路施工影響，發電公司兩條對外輸電線路停運，整個企業發電負荷限高，#4機組無法啟動運行，#4機組從9月1日停機至事發時，停機時間長達29天，循環水系統停運時間長，赤潮海水長時間靜置于密閉且缺氧狀態的循環水管道中，衍生硫化氫氣體。

       5.大口徑大長度的循環水管道為積聚大量硫化氫氣體提供了大空間。這次硫化氫氣體來源于#4機組系統循環水進水管道及回水管道。#4機組主機循環水進水管道長130m，其中：50m直徑為3.8米，80m直徑為2.8m；回水管道長290m，直徑3.8m；#4機組引風機小機進水管道280m，直徑1.12m；回水管道30m，直徑1.230m。大口徑大長度的循環水管道為積聚大量硫化氫氣體提供了大空間。

根據上述對事故直接原因和間接原因的調查分析，調查組認定，＊＊＊＊發電有限責任公司“9?30”一般中毒事故是一起由不可抗力的周邊海域赤潮、異常高溫天氣等自然災害帶來的，受未能預見的外部環境因素影響使密閉管道空間處于長時間缺氧狀態，所造成的機組循環水管道內驟增海生物及死亡腐爛產生大量硫化氫氣體，導致的突發罕見的一般中毒事件。

       事故調查組經調查認為，基于發電公司#4機組汽動引風機室內、結構設備的設計、建設、驗收、檢修等方面符合國家和電力行業標準規范，相關設備均在使用壽命內，狀態良好，符合正常使用要求的實際現狀，綜合考慮上述五個方面客觀因素的間接原因疊加，按照目前國內電力企業的設施、設備、管理等方面的工藝技術標準規范水準、企業的危險源辨識經驗和從業人員的風險認知能力，事發時，企業及從業人員是不足以能夠預判和預防該起硫化氫氣體中毒突發事件發生的。

       四、調查中發現的日常管理問題

       事故調查組緊緊圍繞“毒源、設施、人員”三個關鍵要素開展調查，在對該事故從嚴、延伸到其關聯要素調查分析中，發現事發企業在日常管理中存在以下主要問題：

       （一）發電公司安全生產“一線三排”工作不扎實。發電公司貫徹落實安全第一、預防為主、綜合治理的方針不到位，從源頭上防范化解重大安全風險的意識不強，安全生產“一線三排”工作不扎實，特別是作為一家以海水為冷卻水源的臨?；鹆Πl電企業，對氣象、海洋等自然環境可能帶來的安全風險研究不深透，安全管控措施不全面，面對異常高溫天氣、周邊海域赤潮等自然災害和長時間停機可能對電力生產安全產生影響的情況，及時組織分析研判及加強監測預警不足，采取的技術、管理應對措施針對性不強。對安潔公司施工作業隊伍安全管理不嚴格，在落實《技術協議》關于“乙方開工施工前，需編制針對本項目施工‘三措兩案’，并經電廠審核批準”的規定上不認真，“三措兩案”是由發電公司為其編制的，并在督促深圳安潔公司施工作業隊伍組織實施上不得力。同時，對安潔公司在本企業內施工作業活動狀況未能在現場進行跟蹤協調管理，未能實時發現其施工作業人員中毒。安全教育培訓存在局限性，特別是員工對自然災害可能帶來或產生危害因素的辨識經驗和風險預判能力不足，緊急狀態下應對措手不及，出現發電公司楊某某在單獨前往涉事區域了解情況及準備施救過程中中毒身亡的情形。

       （二）安潔公司履行《技術協議》規定的安全職責及施工安全管理要求不到位。安潔公司未履行《技術協議》規定的“乙方開工施工前，需編制針對本項目施工‘三措兩案’，并經電廠審核批準”的職責，其“三措兩案”是由發電公司為其編制的，對“三措兩案”不熟悉。同時也未落實《技術協議》明確的“本項目工程乙方必須編制安全施工措施、安全技術措施，并成立專項安全組織機構及安全檢查督導小組，進行全過程、全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效的安全管控”的要求，對施工作業隊伍的施工作業活動狀況未能全過程全覆蓋進行安全管控，事發前，該項目負責人蘇某某已離開汕頭不在發電公司。安全教育培訓流于形式、實效不強，其施工作業人員為簽訂一年短期勞動合同的人員，其危害因素辨識經驗和安全風險認知能力不足，未能及時察覺危險態勢并有效避險，在緊急狀態下應對不力，出現安潔公司王某某、王某某在前往涉事區域清理垃圾及取回相關工具過程中中毒傷亡的情形。

       五、有關處理建議

       根據對＊＊＊＊發電有限責任公司“9?30”一般中毒事故調查認定的性質，以及延伸調查中發現的一些問題，提出如下有關處理建議：

       （一）建議責成發電公司向省公司作出深刻書面檢討。

       （二）建議由省公司按照有關規定，落實對發電公司進行“全過程、全覆蓋、零容忍、重實效”的整頓，對其貫徹落實《突發事件應對法》《安全生產法》《電力安全生產監督管理辦法》等有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行督促檢查，全面發現并消除事故隱患和安全問題，依規依紀嚴肅處理管理人員履責不力不到位問題和作業人員“三違”行為。

       （三）建議由國家能源局南方監管局與廣東省能源局會同地方有關部門依法依規對發電公司開展安全生產行政執法，對該企業執行《安全生產法》《電力安全生產監督管理辦法》等有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查，依法依規查處其安全生產違法違規行為。

       （四）建議由深圳市南山區人民政府落實有關部門依法依規對安潔公司開展安全生產行政執法，對該企業執行《安全生產法》《廣東省安全生產條例》等有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查，依法依規查處其安全生產違法違規行為。

       （五）建議由國家能源局南方監管局與廣東省能源局會同地方有關部門，組織相關設計、制造、運行等單位深刻剖析該事件暴露出來的目前臨?；鹆Πl電企業災害防御事故防范及應急處置等方面存在問題，舉一反三，提出進一步加強和改進的安全防范措施，嚴防類似突發事件發生。

       六、防范和整改措施建議

       （一）樹牢安全發展理念。發電公司應當以人為本，堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位，認真貫徹落實安全第一、預防為主、綜合治理的方針，從源頭上防范化解重大安全風險。一定要對該事件進行全面剖析，舉一反三，嚴肅開展警示教育和安全培訓，讓每一名員工（包括外包單位員工）進入企業的教育培訓第一堂課就是講事件案例，用血淋淋的事實警示教育每一位員工樹牢安全發展理念，強化安全防范意識，提高危險因素和安全風險辨識能力，提升安全操作技能，遵守安全規章制度，知悉危險因素，辨識安全風險，增強突發事件防范化解和應急處理能力。

       （二）落實企業安全生產主體責任。發電公司要加強全員、全過程安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，深入分析企業安全生產工作方面存在的問題和薄弱環節，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，完善安全生產設備設施配備，加強從業人員勞動防護用品配置，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制。要立即組織開展全員、全方位、全覆蓋、全過程的辨識生產工藝、設備設施、人員行為、管理體系等方面的危險因素和安全風險的專項行動，特別要組織開展臨?；鹆Πl電企業海水管道系統有毒有害氣體生成機理與防治策略的專題研究，完善應急管理體系，采取針對性防控措施，高標準嚴要求提升防范事故防御災害水平和應急處置能力，堅決防止傷亡突發事件發生，尤其要加強對天氣、海況、地質等自然災害信息的分析研判及監測預警，及時發現和預報險情，及早采取防御措施應對可能引發的突發事件或衍生災害事故，確保生產安全。

       （三）加強對外包單位安全生產工作的統一協調管理。發電公司要認真查找外包工作中存在的問題，對癥下藥，嚴格外包單位必須履行《合同》及《技術協議》中明確的安全職責及安全管理要求，強化外包單位必須嚴格執行、遵守本企業的各種規章制度，接受本企業對施工作業工作的監督、考核和驗收，服從本企業生產安全管理調度，特別是要落實外包單位施工作業前，必須編制針對本項目施工的“三措兩案”，并經本企業審核批準后才能開工作票的規定。同時要加強對施工作業人員的資質審查、現場管理，以及如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、風險辨識、防范措施、應急措施的培訓教育交底，強化施工作業現場安全風險跟蹤管控，加強現場施工作業的實時監護，加大對安全生產“三違”行為的查處糾正力度，嚴防“以包代管、包而不管”或“寬、松、軟”等問題。

       （四）強化電力安全協調監管合力。各級各有關部門要按照“屬地管理”和“三管三必須”的要求，強化對電力企業安全監管。電力行業監管部門要切實履行電力行業安全監管責任，強化對電力企業的監管執法，嚴厲查處違法違規行為，同時加強與地方有關部門的溝通聯系，強化協同監管合力，聯合組織開展安全檢查、安全執法等工作，督促檢查企業落實安全主體責任。其他各級負有安全監管職責的部門也要切實履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業實行分層、分級、分類監管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區死角，提高安全監管的針對性。地方政府特別是鎮政府（街道辦事處）應當明確負責安全監管的有關工作機構及其職責，加強安全監管力量建設，按照職責對本行政區域或者管理區域內的企業安全生產狀況進行監督檢查，協助政府有關部門或者按照授權依法履行安全監管職責。中央、省駐汕電力企業應當自覺接受所在地政府及有關部門特別是縣（區）、鎮（街）兩級政府和有關部門依法對企業安全生產狀況進行監督檢查，努力構建上下聯動、相互支撐、齊抓共管工作格局。 

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