2021年2月23日，廣東某發電有限責任公司（以下簡稱廣東某發電公司）在2號機組A級檢修空預器防堵灰改造工程中，進行B空預器冷端密封間隙調整檢修作業時，發生一起外委施工單位1人死亡的機械傷害事故。本公眾號第一時間發布了事故簡報：廣東某電廠“2?23”人身傷亡事故通報詳情公布！現發布事故詳細通報供大家參考學習。

一、事故經過

廣東某發電公司2號機組按計劃于2020年12月12日至2021年3月6日開展A級檢修。其中，鍋爐空預器（型號：31 VNT 1750）防堵灰改造（含加裝扇形板及密封間隙調整）工程由北京某廠家（行業內知名企業，業績很好）承包。計劃工期2020年12月20日至2021年2月28日。

空預器密封間隙調整的施工工藝為：在煙氣側扇形板垂直方向轉子下部臨時安裝一個固定標尺（標尺采用長5260mm 的12號槽鋼，槽鋼兩端與空預器殼體焊接）。間隙調整時需間斷手動盤車，當每塊格倉板（共47塊）轉至標尺正上方時停止盤車，作業人員起立對密封片間隙進行調整，并用螺栓固定，調整完成后作業人員蹲下，繼續盤車進行下一隔倉板的密封間隙調整工作。空預器內部人員通過對講機指揮空預器外、距作業面斜上方約10米的電機處人員手動盤車。

因原工作票到期，2021年2月23日12時20分，北京某廠家重新辦理了“2號爐空預器A、空預器B檢修”工作票（編號RJ12021020261），同時辦理了當天夜間作業申請單，工作負責人顧某海，工作班成員謝某鵑（死者，男，35歲，從事本工種作業7年）、劉某春（負責指揮）、鄧某輝（負責手動盤車）、蔡某華等13人，13時30分左右，在空預器A、空預器B同時開始作業，進行空預器冷端密封間隙調整工作。17:00點，工作暫停，作業人員休息。

18時20分左右，作業人員休息完畢繼續工作。謝某鵑、劉某春等5人進入B側空預器內部，在腳手架平臺上進行冷端密封間隙調整，劉某春負責指揮，鄧某輝在空預器外部電機非驅動端延長軸處負責手動盤車，蔡某華在人孔門外負責監護。

20時04分，當手搖盤車21圈時（手搖電機53圈，經變速箱后空預器旋轉2個倉格15度），謝某鵑在空預器盤車過程中突然站起，頭部卡在密封板與標尺之間，造成頭部擠壓傷害。蹲在謝某鵑旁邊的劉某春立即用對講機通知鄧某輝緊急停止盤車，并反向盤車施救。

20時06分，蔡某華電話通知北京某廠家項目經理胡某昌。20時08分，蔡某華撥打120急救電話，報告急救地點為潮州發電公司1號大門外，同時北京某廠家空預器檢修作業人員把謝某鵑抬至報告急救地點，此時謝某鵑仍有呼吸。20時20分，120急救醫護人員到達并開展現場搶救。20時50分，謝某鵑經搶救無效死亡。 

圖1：空預器冷端密封間隙調整檢修作業示意圖

圖2：事故發生情況示意圖

二、事故原因

（一）直接原因

1.北京某廠家作業人員謝某鵑違反《2號鍋爐空預器防堵灰改造工程施工三措三案》（以下簡稱：《三措三案》）“嚴禁在運行中測量、調整、清掃、擦拭，嚴禁將手伸入柵欄內，嚴禁將頭、手腳伸入部件活動區內”要求，在盤車過程中突然起立，頭部卡在密封板與標尺之間，造成頭部擠壓傷害。

2.空預器密封間隙調整施工工藝存在缺陷，使用槽鋼做標尺，形成固定剛性裝置，密封板與蓄熱元件底部存在高300mmΠ型空間，在盤車過程中，密封板與槽鋼標尺形成剛性夾擠安全隱患。

（二）間接原因

1.對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的風險辨識不清，對手動盤車等低轉速機械設備產生的風險認識不足，深入現場發現安全風險隱患工作不到位，檢修過程管控不力。

2.對空預器設備結構設計隱患認識不深刻、研究不透，相關人員對《三措三案》審核把關不嚴不細，對防止人員失誤產生的風險認識不到位。

3.對系統內外空預器檢修人身事故研究不深，未汲取類似事故教訓，履行相關管理手續后，對人員行為管控不夠。

4.執行業主帶班制度存在偏差，夜間作業巡查不能完全滿足本次檢修實際需要，未能完全起到監督監管的作用。

5.搭設的作業平臺與冷端密封板下沿間距為1.4米，沒有考慮盤車過程中人員突然起立被擠壓的風險，給施工人員作業留下了安全隱患。

6.《三措三案》中沒有明確盤車過程中調整密封間隙的作業人員停留的安全區域。

7.檢修監理單位對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的安全風險辨識不足，對《三措三案》審核把關不嚴。

三、暴露的主要問題

（一）北京某廠家工程管理存在漏洞。現場作業組織不力，作業人員的安全意識不強，在盤車過程中突然站立，違反《三措三案》。空預器密封間隙調整施工工藝存在缺陷，內部無緊急制動裝置，作業風險完全依靠現場作業人員的經驗和自主行為控制，造成軌跡交叉，形成傷害。

（二）廣東某發電公司安全生產存在麻痹大意思想。“如履薄冰、如臨深淵”的敬畏感不夠，責任意識不強，安全工作要求在實際落實不到位、不徹底，有虛化環節。多年的安全穩定運行和經營管理持續向好，“完成任務”的思想偏重，使得在人身風險防控方面，出現了麻痹大意，對潛在的風險、隱患沒有“刨根問底”識別清楚，從而導致事故發生。

（三）廣東某發電公司對系統內事故教訓吸取不深刻。“1·19”事故前車之鑒未引起足夠重視，事故通報學習流于表面，對暴露出的“風險辨識不到位，員工安全意識不強”的問題，沒有組織專業人員對檢修現場逐個攤點進行風險識別和隱患排查，別人的事故當成了故事在學習，沒能把問題發現、解決在萌芽之時和成災之前，導致事故再次上演。

（四）各級安全主體責任壓的不實。安全生產基礎性地位不牢固，出現責任松動。本次事故發生，暴露出廣東某發電公司從上到下，對落實安全生產主體責任抓得不實，有僥幸和懈怠，專業技術責任有懸空，安全監督責任流于表面。在抓責任制落實上，要求不夠嚴格，威懾力不夠，沒有完全傳導到末端，距離本質安全型企業建設有差距。

（五）外包工程管理浮于表面。外包工程管控手段局限在滿足基本治理要求上，針對不同設備檢修作業性質，未能做到深入排查作業隱患、研究安全防控技術。本次空預器檢修，在施工工藝上過于相信常規做法和一貫經驗，缺乏質疑精神；在執行《三措三案》時，忽視了人的不安全行為，風險意識和管控力度明顯不足，最終釀成苦果。

（六）正確應急處置能力不足。事故發生后，廣東某發電公司應急處置不果斷，事故上報不及時、關鍵事項信息報告不明確，反映出應對危急事件能力不足，亟待提高。

四、人員處理情況

依據《集團有限公司安全生產工作獎懲辦法》、《集團公司安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》有關規定，對事故及遲報相關責任人處理如下：

1.廣東某發電公司安全監察部主任助理雷某斌，作為2號機組A級檢修安全監督主管人員、事故當天值班人員，對檢修現場安全監督不到位，對本次事故負有監督管理責任，在執行第15條考核的基礎上，再給予雷某斌一個月50%月度獎金的經濟處罰。

2.時任廣東某發電公司設備部安全管理高級主管江某輝，作為責任部門專職安全監督人員，對檢修現場安全監督不到位，對本次事故負有安全監督管理責任，在執行第15條考核的基礎上，再給予江某輝一個月50%月度獎金的經濟處罰。

3.廣東某發電公司設備部鍋爐專業點檢員馬某勇，作為事故當天值班人員，對夜間作業重視程度不夠，現場管控不到位，對本次事故負有現場管理責任，在執行第15條考核的基礎上，再給予馬某勇一個月50%月度獎金的經濟處罰。

4.廣東某發電公司設備部鍋爐專業點檢員陶某梁，作為本次2號鍋爐空預器防堵灰改造工程《三措三案》技術負責人，對《三措三案》審核不嚴，未能發現施工工藝上存在的安全風險，對本次事故負有技術管理責任，在執行第15條考核的基礎上，再給予陶某梁一個月50%月度獎金的經濟處罰。

5.廣東某發電公司設備部副主任董某平，作為2號機組A級檢修設備部主管副主任，對檢修工作管控不力，對本次事故負有管理責任，在執行第15條考核的基礎上，再給予董某平一個月50%月度獎金的經濟處罰。

6.廣東某發電公司設備部黨支部書記王某利，根據安全生產“黨政同責、一崗雙責”實施細則，落實安全生產工作要求不力，對本次事故負有部門管理責任，在執行第15條考核的基礎上，再給予王某利一個月50%月度獎金的經濟處罰。

7.廣東某發電公司安全監察部主任閃某剛，作為安全監察部安全監督第一責任人，對本次空預器檢修現場隱患排查工作安全監督不到位，對本次事故負有監督管理責任，給予閃某剛記過處分，并處上一年15%經濟處罰。

8.廣東某發電公司設備部主任李某盛，作為設備部安全生產第一責任人，對鍋爐專業檢修管理技術重視不夠、隱患排查治理工作組織不到位，負有部門管理責任，給予李某盛記過處分，并處上一年15%經濟處罰。

9.廣東某發電公司設備管理部鍋爐點檢長王某國，作為鍋爐專業負責人，對《三措兩案》審核不嚴，未能發現施工工藝上存在的安全風險，專業隱患排查治理不到位，對本次事故發生負有專業管理責任，給予王某國記過處分，并處上一年15%經濟處罰。

10.廣東某發電公司設備部鍋爐專業副點檢長周某杭，作為此外包項目的業主帶班人員,對本次作業的重點部位、關鍵環節和風險辨識、預控措施不到位，對本次事故發生負有現場管理責任，給予周某杭記過處分，并處上一年收入15%經濟處罰。

11.廣東某發電公司總工程師，作為企業安全生產技術負責人，安全風險辨識與管控、隱患排查治理等工作落實不到位，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰。

12.廣東某發電公司副總經理（分管生產），作為企業安全生產直接負責人，安全生產工作管控不力，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰。

13.廣東某發電公司黨委書記，根據安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定，落實安全生產工作要求不力，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰。

14.廣東某發電公司總經理，作為企業安全生產主要負責人，落實安全生產工作要求不力，對本次事故負領導責任，按照規定應給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰，鑒于本次事故遲報，湯某金對事故遲報負主要責任，對其加重處理，給予行政記過處分，并處上一年收入40%的經濟處罰。

15.廣東某發電公司事故責任部門設備部全員一個月100%月度獎金；安全監察部全員一個月80%月度獎金；其他部門全員一個月50%月度獎金；對于涉及以上多項考核的人員，采取從重原則，不重復考核。

16.某電力檢修承運有限公司作為本次檢修監理單位，對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的安全風險辨識不足，對《三措三案》審核把關不嚴，對本次事故負有監督管理責任，給予10000元經濟處罰，處罰款在合同付款時兌現。

17.北京某廠家作為本次2號鍋爐空預器防堵灰改造工程施工單位，對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的安全風險辨識不足，《三措三案》不滿足現場施工要求，人員培訓不到位，現場管控不到位，對本次事故負有主體責任，依據合同條款對北京某廠家進行處罰，處罰款在合同付款時兌現。

18.廣東分公司作為二級管理單位，落實安全生產主體責任不到位，對本次事故負領導責任，給予廣東公司通報批評，并責成廣東公司黨委向集團公司黨組作出深刻檢查。

五、管控措施及要求

（一）加強檢修技改現場管理。各基層企業要結合事故教訓，加強檢修技改作業安全管控，要特別規范轉動設備檢修、試運流程，針對類似檢修制定有效防范措施，針對空預器密封間隙調整施工工藝，研究采用激光等調校方式，取消剛性標尺，設置緊急制動裝置，創造作業安全條件，從根本上防止類似事故重復發生。

（二）強化崗位風險辨識和控制能力。要結合設備結構、檢修工藝、人員行為，深層次研究現場作業風險管控措施，全面提升全員風險辨識和控制能力。

（三）嚴格落實防止人身傷害重點要求。各級人員要認真學習集團公司防止人身傷亡事故重點要求，嚴格落實“業主帶班”、“兩票”、“反違章”、“三講一落實”等重點措施，加強監督檢查，規范作業行為，確保各項措施執行到位。

（四）嚴肅事故信息報送管理。嚴肅外包工程事故信息報送管理，加強人員、車輛門禁管理，發現異常情況及時匯報，杜絕外包工程事故信息遲報、漏報、瞞報事件發生。

（五）加強安全生產組織領導。嚴格落實企業安全生產主體責任，落實“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”工作要求，層層壓實各級人員安全生產責任，落實作業審批和領導干部到位制度，切實加強安全生產組織領導。