2021年10月2日凌晨1時30分左右，在臨平區荷禹路和新洲路交叉口的地鐵9號線道路恢復工程，施工單位沈陽**集團有限公司組織進行基坑開挖及地下污水管安裝施工時，發生一起基坑坍塌事故，造成2人死亡，直接經濟損失約350萬。

事故發生后，省市區委、政府高度重視，省委書記袁家軍、常務副省長陳金彪、省委常委、秘書長陳奕君、副省長高興夫、市長劉忻、市委常委、宣傳部長戚哮虎和區委書記陳如根等領導先后作出批示，要求全力組織搜救失聯人員，查明事故原因，節日期間所有施工場所要舉一反三，更加嚴格實施安全管理，確保生產安全，并趕赴現場指導搶險救援工作。

接到報告后，區政府依法成立了由區應急管理局、區住建局、區公安分局、區總工會和區紀委（監委）參加的事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參加，同時聘請浙江省應急管理科學研究院等相關專家組成專家組，進行全面調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，深入事故現場進行勘察，調查詢問有關當事人、查閱有關資料，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范整改措施，現將有關調查情況報告如下。

一、 基本情況

（一）項目情況

名稱：杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復工程施工標段。工程范圍：（余杭段）道路恢復工程及相關配套設施的施工，雨污水管的提升改造及道路改造。計劃工期：2021年5月至9月，共4個月。進場施工時間5月25日。

1.建設單位：杭州市**集團有限責任公司。

2.施工總包單位：沈陽**集團有限公司。

3.勞務分包單位：杭州辰*建筑勞務有限公司。

4.監理單位：北京正*監理咨詢有限公司。

（二）相關單位概況

1.建設單位：杭州市**集團有限責任公司，法定代表人：邵某明；統一社會信用代碼：91330100742902193B；注冊資本：8885021.46萬元人民幣；公司類型：其他股份有限公司；成立日期：2002年8月22日；住所：浙江省杭州市下城區慶春路90號14層；經營范圍：建筑工程機械與設備租賃；停車場服務；物業管理；日用品銷售；工業自動控制系統裝置銷售；工業自動控制系統裝置制造；許可項目：軌道交通建設、運營與管理；房屋拆遷服務等。 

2.施工單位：沈陽**集團有限公司，法定代表人：金某剛。統一社會信用代碼：912101002434192878；注冊資本：100000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1995年4月7日；住所：沈陽市鐵西區北一西路52甲號；經營范圍：市政工程、公路工程、工業與民用建筑工程、地基與基礎工程、水利工程、機場場道工程施工；市政公用工程設計，預制構件加工（持資質證經營）、銷售；工程機械制造；市政工程材料加工、銷售；機械設備、市政工程材料、房屋租賃；土地整理、工程技術咨詢服務；綠化工程，園林景觀工程設計、施工。持有市政公用工程施工總承包特級資質，公路工程施工總承包壹級資質，編號：D121027980，有效期：2020年10月30日至2021年12月31日。安全生產許可證：（遼）JZ安許字（2013）001045-1/9，有效期：2019年11月11日至2022年11月10日。

3.勞務分包單位：杭州辰*建筑勞務有限公司，法定代表人：耿某蘭。統一社會信用代碼：91330105MA2KCPJ11F；注冊資本：10000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2020年12月21日；住所：浙江省杭州市拱墅區沈半路198號三樓311室；經營范圍：建筑勞務分包；施工專業作業；住宅室內裝飾裝修。一般項目：園林綠化工程施工。持有施工勞務不分等級資質，編號：D333301090，有效期：2021年2月5日至2026年2月5日。安全生產許可證：（浙）JZ安許字（2021）019343，有效期：2021年2月8日至2024年2月7日。

4.監理單位：北京正*監理咨詢有限公司，法定代表人：孫某山；統一社會信用代碼：91110106633777135A ；注冊資本：1020萬元人民幣；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；成立日期：1998年7月17日；住所：北京市豐臺區成壽寺中路18號福臻家園7號樓2單元1002號 ；經營范圍：工程技術檢測；監理咨詢、工程咨詢、建設工程造價咨詢、信息咨詢服務；技術開發、技術咨詢、技術服務、技術承包、技術培訓；市政公用工程、房建工程、公路工程、水利工程監理；建設工程項目管理。持有市政公用工程監理甲級、公路監理甲級資質，編號：E111005809，有效期：2019年7月3日至2024年7月3日。

（三）合同簽訂情況

1.2021年4月15日，建設單位杭州市**集團有限責任公司與沈陽**集團有限公司簽訂了杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復工程施工標段施工合同。

2.2021年5月6日，建設單位杭州市**集團有限責任公司與北京正*監理咨詢有限公司簽訂了杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復工程施工監理標段監理合同。

3.施工單位沈陽**集團有限公司與勞務分包單位杭州辰*建筑勞務有限公司簽訂了杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復工程施工標段勞務分包合同，簽約時間未明確，工期為：2021年5月25日至2021年9月5日。

（四）工程概況

溝槽開挖項目位置：荷禹路與新洲路交匯口東北側（見圖1）。杭州地鐵9號線一期工程（余杭段）道路恢復工程及相關配套設施的施工，主要有現狀道路拆除、新建施工路面（含各類管線井的升降及井蓋更換）、現狀管道的檢測及修復、施工過程中交通組織措施。包括路面、基層、路基、路緣石、公交車站、交通標志標線、智能交通設施、路燈、路面排水系統、綠化以及地鐵施工周邊地塊需要恢復的原景觀、圍墻、設施等?；謴偷缆窞楹捎砺?、興元路、西大街、河南埭路，涉事項目為溝槽開挖項目。涉事溝槽開挖項目專項方案概述為：雨污水管道管徑為D300-D1500（現場勘測實際為D600），管材主要采用HDPE纏繞結構壁B型管道，承插式橡膠圈接口，井座采用聚乙烯、砼，磚砌井墊層采用150厚C20素砼墊層，檢查井主要采用聚乙烯、砼、磚砌檢查井。管道兩側要求同步回填，分層夯實，嚴禁單側填高，密實度不低于95%，管頂以上500mm范圍內，回填土密實度不低于93%，500mm以上均按路基要求回填，嚴禁回填淤泥質土和垃圾。

圖1 事發地理位置圖

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生情況

2021年10月1日22時，施工單位沈陽**集團有限公司為趕工程進度，在臨平區荷禹路和新洲路交叉口東北角，組織現場負責人韓某華、施工員鄭某等10人及1臺挖掘機，開展地面開挖及地下污水管鋪設作業。李某軍操作挖掘機沿預留污水井南側向下開挖作業基坑，至10月2日凌晨1時10分左右，形成上口寬約3米，下底寬約1.2米，深約4米的基坑作業面，基坑未支護、未放坡。而后工人周某良、王某余分別乘用挖掘機挖斗和安全繩下到坑底，對污水井底部南側預留的約60厘米直徑的孔洞進行清理，以便后續安裝60厘米直徑的污水管。2日凌晨約1時30分，周某良、王某余在坑底進行清理作業時，基坑東側堆土突然坍塌，坍塌面約2*4米，大量坍塌的回填土將其2人掩埋。現場人員立即撥打110,119，120,并積極施救。接警后，屬地派出所、119救援、120救護力量以及其他政府部門人員立即趕往現場，全力開展救援工作。

（二）事故救援情況

經現場施工單位、救援力量和挖掘機的配合救援，2日早上6時，第一名被困人員周某良被救出，約9時，第二名被困人員王某余被救出，其二人都被120救護車緊急送往臨平區第一人民醫院搶救，當天經搶救無效死亡。

（三）事故傷亡人員情況

王某余，男，56歲，身份證號：330719********3270，籍貫蘭溪市，杭州辰*建筑勞務有限公司土方普工。

周某良，男，61歲，身份證號：330719********327X，籍貫蘭溪市，杭州辰*建筑勞務有限公司土方普工。

（四）現場勘查情況

1.基坑開挖情況：溝槽（基坑）上口寬度為3.5-5米（東西向），長度為8.4米（南北向）；下口寬度為1.5-2.4米（東西向），長度為8.4米（南北向），基坑開挖深度大于4.2米；基坑東側、西側坡度約4.67（放坡系數約0.21），北側、南側均為垂直開挖（放坡系數為0 ）；開挖土方量約115立方米。

2.基坑周邊情況：基坑東側有活動板房，基坑東側邊緣距離活動房凈距離約7米；基坑北側緊挨豎向污水管（混凝土結構構件）；基坑西側緊挨新建電力井；基坑南側臨近新洲路。現場留存履帶式挖土機2臺，其中1臺為施工挖機（?？吭诨游鱾燃s6米處），型號為SY135C，出廠編號：SY013NCA15118，制造商：三一重工。另外1臺為發生事故后調運過來的救援挖機（緊靠基坑南側停放）?；游鱾韧炼焉狭舸嬗幸归g照明燈具2臺，型號為WM-PG，制造商不明。燈具旁有人工挖土工具（鐵鍬等）8個。基坑北側土堆上留存有發電機1臺，抽水水泵2臺。距基坑北側約6米平臺上留存7塊鋼板圍護樁，長度為9米/塊。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.放坡系數不符合要求。專項施工方案要求基坑分兩次降坡，從原地面放坡系數為0.75（原地面往下深0.5-1.0米），二次放坡系數為0.33（機械操作面往下2.0-3.0米）。經現場實際測量，基坑僅為一次降坡，一次性放坡系數為0.21?；臃牌孪禂挡粷M足專項施工方案要求。

2.基坑邊堆土情況不符合要求。專項施工方案要求溝槽坡頂堆土距離要≥3米，堆土高度≤1.5米，臺階寬度至少1米。經現場實際測量，溝槽坡頂與堆土距離為0，基坑東側堆土高度至少2.2米（測量時），堆土集中在基坑東側，基坑西側有少量堆土，基坑北側和南側均無堆土?；舆叾淹敛粷M足方案要求。

3.機械設備投入情況不符合要求。方案要求投入履帶式挖土機2臺，一臺挖機進行土方開挖，另一臺挖機在地面上進行土方往外側的翻運。經現場質詢，實際施工時只有1臺挖土機進行開挖作業，并無第2臺挖機進行堆土的翻運作業。機械設備投入不滿足方案要求。

4.溝槽內安全措施情況不符合要求。專項施工方案要求槽內應設置作業行走的跳板，實際并未設置。溝槽內安全措施不滿足方案要求。

綜上分析事故直接原因：施工單位未按專項施工方案進行施工，選擇在基坑東側一側堆土，且堆土緊挨基坑邊緣，堆土高度偏高、坡度不足；另一方面，開挖堆土處于松散狀態，粘聚力偏低，在不能保證堆土坡度的情況下，現場同時存在施工振動荷載，堆土產生滑移坍塌，造成事故。

（二）間接原因

1.專項施工方案不能指導施工。沈陽**集團有限公司制定專項施工方案時，（1）表明基坑開挖深度均不大于3米，但是現場實際測量基坑開挖深度大于4.2米。方案未涉及開挖深度超過3米時的技術要求和安全措施等相關內容。（2）未明確設置施工人員上下溝槽安全梯，不滿足方案編制依據《給水排水管道工程施工及驗收規范》GB 50268-2008第4.3.7條5款。（3）未考慮夜間施工情況，缺少夜間施工技術與安全保障要求，無法指導夜間施工作業。

2.安全交底、培訓教育不到位。杭州辰*建筑勞務有限公司對建筑機械使用安全技術規程、現場基坑開挖施工方案和作業危險因素等技術交底不足?，F場施工人員安全意識淡薄，對三級安全教育、安全技術交底、進場安全教育未能引起足夠重視，是導致事故發生的間接原因之一。

3.安全隱患排查工作落實不到位。杭州辰*建筑勞務有限公司及主要負責人對基坑開挖平整作業現場沒有認真進行安全檢查，沒有及時發現現場作業違反專項方案相關規定，存在放坡系數、基坑邊堆土、機械設備投入、溝槽內安全措施不符合專項方案要求的安全隱患，是導致事故發生的間接原因之一。

4.現場監理安全管理不到位。項目現場監理負責人對施工作業安全管理履職不到位，沒有及時制止違規施工作業，是導致事故發生的間接原因之一。

5.建設單位安全生產責任未落實。杭州市**集團有限責任公司未全面落實建設單位安全生產管理責任，是導致事故發生的間接原因之一。

（三）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

（一）建議追究責任人員

沈陽**集團有限公司項目安全員朱某燒，項目實際負責人皇甫某榮、杭州辰*建筑勞務有限公司現場負責人韓某華和施工員鄭某等4人涉嫌重大責任事故罪，建議將以上4名人員移交司法機關依法追究其刑事責任。

（二）對事故相關單位及事故責任人的行政處罰建議

1.沈陽**集團有限公司組織基坑開挖安裝污水管施工，未按專項施工方案進行施工，未采取管理措施，未及時發現并消除基坑防護不穩定等事故隱患；未教育督促人員嚴格執行單位安全生產規章，未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，對事故發生負有責任。建議區應急管理局根據安全生產法律法規對該公司進行行政處罰。

2.金某剛，沈陽**集團有限公司主要負責人，未依法履行安全生產工作職責，未對公司安全生產狀況進行檢查督促，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有領導責任。建議區應急管理局根據安全生產法律法規對其進行行政處罰。

3.杭州辰*建筑勞務有限公司未按專項施工方案組織施工，未發現消除現場基坑安全防護缺失等事故隱患，對事故發生負有一定責任，建議區住建局根據法律法規對該公司進行處理。

4.北京正*監理咨詢有限公司安全監理不到位，未按規定檢查施工現場安全生產條件及安全職責履行情況，對事故發生負有一定責任，建議區住建局根據法律法規對該公司進行處理。

5.杭州市**集團有限責任公司未全面落實建設單位安全生產責任，建議提請由市安委辦對其進行約談警示。

6.杭州市**集團有限責任公司相關責任人，建議由市地鐵集團內部處理。

五、事故防范和整改措施

（一）沈陽**集團有限公司要深刻汲取事故教訓，切實落實安全生產主體責任，健全安全管理機構，扎實開展安全生產規章制度和操作規程教育培訓，尤其把預防坍塌、滑坡作為一個必學內容，提升員工安全生產能力素質。依法落實基坑開挖及防護的規范要求，完善基坑作業措施，加強施工現場安全生產管理工作，及時消除事故隱患，有效防范事故的發生。

（二）杭州辰*建筑勞務有限公司要深刻汲取事故教訓，切實落實安全生產主體責任，加強作業人員安全生產教育培訓，嚴格按照施工方案組織施工，切實發揮現場管理人員作用，及時發現消除現場事故隱患。

（三）北京正*監理咨詢有限公司要深刻汲取事故教訓，切實發揮監理單位的作用，強化項目單位和施工現場的安全生產管理，加強危險作業安全防護措施落實情況管理，及時發現和消除事故隱患，切實履行安全監理職責。

（四）杭州市**集團有限責任公司要深刻汲取事故教訓，切實落實項目建設涉及的法律法規要求，依法履行項目建設單位安全生產職責，強化項目建設的管理。

（五）臨平區住建局要深刻汲取事故教訓，嚴格落實建設工程項目監管的法律法規和上級有關項目安全管理工作的部署，切實落實行業監管和屬地監管責任，確保監管到位有效。

臨平區余杭經濟開發區地鐵9號線道路恢復施工“10·2”一般坍塌事故調查組