一、電廠基本情況

某電廠裝機容量2×300MW，機組年耗煤量約200萬噸，輸煤系統設計為斗輪堆取料機條形貯煤場，煤場共設置2臺懸臂式斗輪堆取料機。1號斗輪機布置在1號、2號煤場煤棚內, 2號斗輪機在3、4號煤場露天布置。事故發生在1號斗輪機懸臂處，在斗輪機司機室下方 15.5米，水平距離約30米。

二、事故經過

2022年3月22日0時30分，運行值班員登記缺陷“1號斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出”。

3月22日上班后，輸煤檢修專業綜合班技術員李某（遇難人員，主持班組工作）根據缺陷登記情況安排上票檢修。             

3月22日9時28分，李某辦理工作票準備處理缺陷，工作內容為：處理1號斗輪機懸臂皮帶輸煤槽皮子跑出。工作負責人：李某，工作成員：姚某、劉某、孫某某。

3月22日9時40分左右，李某與工作班成員姚某先后到達現場，在檢查皮帶跑偏情況過程中，發現1號斗輪機懸臂皮帶接頭處開裂，由于兩條缺陷屬同一設備，同一區域，李某安排姚某，準備同時處理。但開裂位置不方便檢修，需要將皮帶接頭開裂處轉動至懸臂皮帶機頭平臺。李某負責啟動，姚某負責用拉線開關停止皮帶定位，兩人配合共同啟動1號斗輪機懸臂皮帶2次后，位置仍不合適。

約5分鐘后，李某安排姚某等待即將到達現場的工作班成員劉某繼續配合進行皮帶定位工作。之后李某從皮帶位置平臺離開到達地面后，安排剛到現場的工作班成員孫某某取托輥和梯子，進行加裝可調節皮帶托輥組（用于調節懸臂皮帶跑偏，避免輸煤槽皮子跑出）的前期準備工作。孫某某不知道之前李某已安排姚某和劉某繼續啟動皮帶確定位置，姚某向隨后到達現場的劉某交代，按照李某的安排繼續進行皮帶定位工作，姚某不知道李某離開后具體去做什么工作。

3月22日10時左右，李某在輪斗懸臂梁下方安排已取回梯子的孫某某扶梯，李某登梯拆除東側托輥吊耳后，未采取與拆除東側吊耳相同的登梯作業方式，擅自爬入上下層皮帶之間準備拆除西側吊耳，同時讓孫某某通知劉某不要啟動皮帶，正在此時，皮帶突然啟動，將李某卡住。孫某某急忙大聲呼叫停止皮帶，懸臂皮帶隨即停運。 

當時劉某點動皮帶，姚某觀察皮帶接頭開裂處的定位情況，而此時李某與孫某某在懸臂梁與輪斗下方夾角處，處于姚某與劉某的視線盲區（見附圖），點動皮帶時未發現下方有人。

李某在1號斗輪機懸臂處被皮帶和角鋼架子卡住后（見附圖4），孫某某立即呼喊救人，同時報告輸煤檢修專業負責人鮑文，鮑文到達現場后采取割斷一側皮帶，拆除支撐皮帶螺旋除冰器的一側固定軸承座地腳螺絲及頂絲的方式組織施救，同時撥打120急救電話并匯報相關領導。將李某救下后，送至廠北大門口。10時40分左右，120救護車到達廠門口立即展開緊急搶救，搶救無效死亡。

三、事故處置情況

（一）事故發生后，電廠立即啟動《人身事故專項應急預案》，并按照“三個渠道”報告要求及時向應急管理局等相關部門匯報。

（二）立即成立應急指揮機構，開展事故后續處理工作，做好家屬安撫，配合政府相關部門開展事故調查取證工作。

（三）全廠立即停止非必要檢修作業項目，對事故原因進行深刻反思，加強現場作業風險分析管控，全面開展隱患排查。

（四）全面做好本單位職工思想疏導工作，穩定生產秩序，做好電力熱力保供工作。

四、事故原因

（一）直接原因

工作負責人李某在1號斗輪機懸臂皮帶安裝可調托輥準備過程中，同時安排皮帶接頭開裂處理準備工作。且在明知懸臂皮帶有可能再次啟動的情況下，違章作業，擅自鉆入上下層皮帶之間進行托輥吊耳拆除工作，皮帶啟動導致李某卡在皮帶和角鋼架子之間，是造成本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.風險辨識和預控措施不到位，作業人員在同一設備上進行兩項準備工作，未辯識出皮帶突然啟動會帶來的機械傷害風險。

2.現場工作人員在啟動皮帶前未對現場進行全面檢查，由于視線死角問題，未發現懸臂下方有人工作。

3.“四不傷害”落實不到位，同組工作人員未及時制止李某爬入上下層皮帶之間的違章行為。

五、暴露問題

（一）政治站位低。未能認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要指示批示精神及各級政府、集團公司、北方公司安全要求，未嚴格落實電力熱力保供和春季安全生產大檢查要求，干部、職工安全意識淡薄。

（二）全員安全生產責任制落實不到位。一是工作負責人未按集團公司《電力安全工作規程》（熱力機械部分）2.2.4條規定履行職責，開工前未進行安全技術交底；二是工作班成員未按集團公司《電力安全工作規程》（熱力機械部分）2.2.8條規定履行職責，對違章行為沒有及時制止。

（三）工作票制度執行不嚴。一是在工作票尚未審批通過、安全措施未執行的情況下，工作負責人李某就進入現場，組織人員進行加裝可調節皮帶托輥組前期工作，實際形成無票作業。二是工作負責人李某擅自擴大檢修作業范圍，在進行加裝可調節皮帶托輥組工作同時安排處理1號斗輪機懸臂皮帶接頭處開裂缺陷，存在搭票作業現象，三是值長審批時間為10時53分，事故已發生，反映其執行工作票制度不到位。

（四）任務不清、風險不明、措施不力、落實不實。一是開工前工作負責人李某將兩個任務混在一起，且未向工作班成員交代清楚。工作班成員也對工作任務、現場作業風險不清楚。二是由于兩個工作混在一起，危險點預控票風險點分析模式化，沒有針對性辯識出皮帶突然啟動會帶來的機械傷害風險。三是未制訂相應的安全技術防范措施，更沒有執行措施。四是沒有落實任務、風險、措施的機制，更談不上實際落實。

（五）反違章工作落實不到位。一是工作負責人李某違反集團公司《電力安全工作規程》（熱力機械部分）3.6.4條規定，違章進入1號斗輪機懸臂上下層皮帶之間進行作業。二是工作班成員在未通知運行人員的情況下，私自操作斗輪機。三是斗輪機司機離開操作室時，未按規定將操作室門鎖好。

（六）未深刻吸取系統內外輸煤皮帶機械事故教訓，隱患排查不深入，防范措施不具體。

（七）現場技防設施不完善，不能有效監視斗輪機作業情況。

（八）未能建立有效的人防互保機制，多人作業時，未能互相配合，顧及他人的安全。

六、防范措施

（一）提高政治站位，層層壓實責任，認真組織學習習近平總書記關于安全生產的重要論述、《安全生產法》等法律法規，嚴格落實各級政府、集團公司、北方公司有關安全生產要求，提高全員安全意識。

（二）立即開展安全生產大反思大討論活動，深化“大安全”理念，從嚴從細開展好安全生產大檢查大整治專項行動，分析查找安全生產工作中的短板和漏洞，制定相應安全防范措施。

（三）加強全員安全生產責任制落實。梳理完善全員安全生產責任制，按照“三管三必須”原則，各級領導干部要深入生產一線，重心下移，關口前移，嚴把安全關。

（四）強化“兩票”管理。加強工作票簽發、審批、許可等環節管控，認真落實工作票安全措施及風險預控措施，確保現場作業安全。特別對涉及有限空間作業、動火作業、高處作業、特殊作業等“兩票”審核把關、許可、終結以及作業人員資質、個人防護用品配備使用、安全措施落實等開展專項排查整治。特別是對缺陷不登錄、作業不開票、作業不持票進行嚴厲問責考核。

（五）嚴格執行作業風險預控分析，落實風險預控措施，保障人身安全。一是班組安排工作任務時講清楚作業風險、布置好安全防范措施，并嚴格落實。二是確保檢修作業危險點預控票風險點全面、有針對性，并制訂相應的安全防范措施。三是各部門加強班組安全工作的監督檢查，確保安全風險分析預控落到實處。

（六）各級領導、部門負責人要親自監督檢查，建立反違章長效機制，按照“零容忍、嚴查處、硬考核”的要求，針對輸煤專業薄弱環節，加強違章檢查的頻次，形成反違章的高壓態勢，切實規范現場作業人員的作業行為。

（七）組織學習討論本次事故和系統內外輸煤皮帶機械事故，對照事故暴露出的不安全問題，全方位開展隱患排查，吸取教訓，舉一反三，認真分析現場存在的不安全現象、問題，制訂相應的防范措施。

（八）完善現場技術防范設施，對現場增加必要的攝像頭，有效監視現場作業情況。

（九）建立有效的人防互保機制，增強全體員工的安全互保意識和責任，促進安全工作群防群治，實現“四不傷害”。

    （十）加強斗輪機操作室、配電室鑰匙管理，嚴格執行鑰匙管理規定。