【簡述】:

1995年11月10日，某發電廠#3機組小修后，做#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗時，因無試驗方案，致使#3發電機異步啟動，發電機轉子及軸瓦燒損。

【事故經過】:

11月10日上午8時30分，電氣繼電保護班電話聯系電氣運行班長，準備對發電機勵磁系統做靜態試驗，要求電氣運行人員合上#3發電機7503主油開關及MK滅磁開關的操作動力保險器，9時50分合上#3發電機MK開關，當合上7503開關后，造成#3發電機異步起動，#3機主變控制屏后上部有弧光，3號主變220kV、110kV側電流表指示到頭。主盤警鈴響，喇叭叫，2203.1103.103.603開關紅燈閃光，#3主變跳閘，#0電抗器聯動成功。立即手動拉開7503開關。經檢查發現#3發電機過流保護掉牌，#3發電機本體兩端冒煙且有焦糊味，#3發電機出口7503刀閘在合閘位置。10時10分#3主變投運，發電機、軸瓦經搶修后于12月1日2時10分并網。

【原因分析】:

1.安全生產疏于管理，對#3發電機勵磁變過流速斷保護做靜態試驗事前沒有周密的試驗方案，運行人員更沒有根據試驗步驟進行操作的操作票。

2.設備管理粗心大意。從前述的事故經過可看出“#3發電機7503主油開關”和“#3發電機出口7503刀閘”設備編號重疊，給事故留下隱患。

3.《電業安全工作規程》中對高壓配電室的鑰匙管理做了明確規定，但執行的不嚴格，檢修人員借鑰匙變更設備狀態沒有記錄；檢修人員私自改變設備狀態的是誰、由誰同意的、在什么時間合上了“#3發電機出口7503刀閘”，沒有記錄，事故報告內也未涉及，如何追究事故引發原因？分析這次事故的根源。

4.安全意識淡薄。機組大小修后的相關試驗方案、安全措施一直是口頭進行聯系，無書面試驗方案，安全措施無法把關。忽視了“安全第一、預防為主”的電力安全生產方針。

【防范措施】:

1.對設備的編號和名稱出現錯誤的進行修正，從源頭上避免事故的發生。

2.加強對對高壓配電室鑰匙的管理，任何時間出借鑰匙必須查明借鑰匙者的工作任務或目的并進行登記。檢修人員不經值班負責人許可不得變更設備狀態，設備狀態在檢修過程中確須變更設備狀態者，也必須由運行人員來執行。

3.機組大小修后的相關試驗工作必須制定安全措施周密的方案，檢修工作要安照工作票安措分步填制試驗票，并提前一天（或幾個工作班次）交到運行值班現場，值班負責人依據方案填制操作票。按常規倒閘操作進行。

4.檢修工作過程中確須擴大工作范圍，必須履行新的工作許可手續，檢修工作負責人絕對不可擅自擴大工作范圍。

5.加強職工的安全教育培訓，提高責任心，安排工作要合理并保證其連續性。

6.#3發電機出口開關的主閘刀是誰合的，通過此事要立即落實：“四個凡事”（凡事有章可循、凡事有人負責、凡事有據可查，凡事有人監督），杜絕人為責任性事故的發生。