【簡述】:

2003年4月15日，某發電廠發生一起接在380V保安三段的負荷電源A相發生金屬性接地時，造成380V保安三段失電，導致機組給水泵斷油跳閘，機組最終汽包低水位跳閘停運4小時19分鐘。

【事故經過】:

4月15日20時0分，#3機組負荷271MW，機組380V五段及380V保安三段母線接地信號發，查380V保安三段A相金屬性接地，隨即保安三段失電，兩臺汽泵跳閘，電泵未自啟，柴油發電機自啟后，手動開啟電泵搶水，但汽包水位已低至跳閘值，20時03分，#3機組MFT動作。就地檢查為#5聯變風扇電源A相金屬性接地，且380V保安三段開關室內有輕微焦糊味，在380V保安三段母線電壓互感器間隔，發現該電壓互感器的B、C兩相線圈過熱，B、C兩相一次保險熔斷，測絕緣發現B、C兩相匝間短路。

【原因分析】:

1.小于設計容量的電壓互感器更換到380V保安三段前沒有進行容量核對，不同容量或不同型號的設備未經核算不得代換。電壓互感器容量未經核算就進行代換，是事故發生的直接原因。

2.380V保安三段A相金屬性接地，該系統應是中性點直接接地系統，“零序速斷”或“電流速斷”保護應跳閘，而不是發展到電壓互感器線圈B、C兩相匝間短路，低電壓保護動作。B、C兩相相電壓不應升高，即便不跳閘也不會發生B、C兩相相電壓升高。說明一次系統工作接地部分出現了問題，應進一步檢查。

3.巡視和運行檢查流于形式。變更的電壓互感器容量小于設計容量發熱不是瞬間的，設備溫度長時間的高于其他電壓互感器溫度沒有被發現。說明巡回檢查不認真，不到位。

4.備品備件管理不嚴謹，備品備件臺帳不齊全。設備的更換即便材料管理部門沒有臺賬可查，專業分場的專業工程師和專業班組應有明細的設備替換數據。材料部門設備的采購、進貨驗收應以專業要求進行，實行閉環管理。

【防范措施】:

1.加強備品備件和專業技術管理。設備選型、成套、采購和安裝調試要標準化、專業化管理，堅決杜絕“湊乎”的現象發生；依據備品備件的實際情況建立設備替（更）換對應的臺賬。

2.專業技術人員要真正擔負起專業職責，設備的替換要經專業工程師計算。緊急情況下的設備替換也要進行基本的核算，不符合要求的堅決不得替換。

3.加強設備的專業巡視和運行檢查，利用非接觸紅外測溫儀或熱像儀對更換以后的設備跟蹤測量和檢查，發現異常及時處理。

4.對一次系統工作接地部分進行檢查試驗，發現有不符合規范和反措要求者立即整改。