一、企業名稱　　山西致祥礦業有限公司

　　二、企業性質　　有限公司

　　三、隸屬關系　　無

　　四、事故時間　　2015年3月16日11時30分許

　　五、事故地點　　中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司八家子礦建設項目井下480米中段天井內

　　六、事故類別　　高處墜落事故

　　七、傷亡情況和直接經濟損失：　一人死亡，死者周連友，男，漢族，1976年2月28日出生，家住吉林省樺甸市夾皮溝鎮夾皮溝街二委七組，身份證220282197602280512， 山西致祥礦業有限公司駐中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司八家子礦(以下簡稱八家子礦)項目部的掘進區區長，經過安全培訓合格后上崗，直接經濟損失80萬元。

　　八、事故單位概況：

　　(一)建設單位概況

　　八家子礦成立于2008年3月4日,礦山類型為有限責任公司分公司(法人獨資)，隸屬于中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司，位于樺甸市夾皮溝鎮，礦長謝曉亮。該礦采礦許可證有效期自2012年8月13日至2017年9月13日，采礦方式系地下開采，設計生產規模為年產3萬噸金礦，開采深度為636米至-10米標高。

　　現為建設礦山，設計采用平硐-盲豎井開拓，采礦方法為干式充填法和削壁充填法， 2012年10月16日，經吉林省安全生產監督管理局批準安全設施設計，基建期1.5年，批準文號為〔2012〕585號，施工單位為山西致祥礦業有限公司，施工資質為礦山總承包貳級，項目負責人為王鴻斌。八家子礦任命本礦王均利為專職安全員，代表八家子礦負責建設項目施工期間的安全檢查，并對施工項目的安全進行統一協調管理。2014年10月該礦申請，由原設計單位修改設計，補充設計400米中段以下的工程，2014年10月28日經吉林省安全生產監督管理局批準修改設計，批準文號〔2014〕725號，基建期1.2年，建設期至2015年12月31日。

　　(二)施工單位概況

　　山西致祥礦業有限公司，成立于2012年1月4日，系民營企業，位于山西省太原市小店區體育路錦繡苑10號樓2單元304室，注冊資本金2580萬元，法定代表人張光藝，經營范圍金屬非金屬礦山采掘施工作業，安全生產許可證有效期為2012年12月24日至2015年12月23日，礦山工程總承包資質貳級。

　　2014年8月10日，王鴻斌(男，1964年3月24日出生，身份證號220225196403240516)受法定代表人張光藝的委托，成立駐八家子礦施工項目部，負責八家子礦改、擴建工程施工的全面工作，并承擔相應的法律責任。王鴻斌根據施工需要，成立了項目部安全管理機構，白鋼為生產經理，賀宇彤、白金海、郭長江為專職安全員，對項目施工的安全進行監督檢查。該項目部現有職工33人，安全管理人員7人，均取得安全管理資格證，建設項目的關鍵工程盲豎井已掘進完畢，其他的附屬工程正在施工。事故地點為正在施工的通風天井。項目于2015年3月4日正式開工建設。項目部技術員為王闊，負責施工的技術管理，在施工組織設計中的安全技術措施落實不到位，采用普通法掘進天井過程中，發現井筒一條龍梯子、未設置獨立溜碴間的隱患未消除。

　　(三)事故現場情況

　　事故地點為八家子礦建設項目井下480米中段至440米中段的通風天井頂部，該天井設計長為1.8米，寬1.5米，高33.5米，與440米中段貫通。經現場勘查測量，該天井的底口中心至480米中段車場馬頭門8.0米，井筒規格為長1.6米，寬1.3米，高33米，上部與440米中段未貫通，但已在天井上部距440米中段底板2米處拉出中段水平，天井內設置人行梯子，緊靠井壁懸掛，呈一條龍狀態，長30米，溜碴間與人行間未隔開，梯子每節4米，材質為4cm×4cm的角鋼焊接，梯子寬0.4米，梯子凳間距0.4米，梯子傾角大于80°。

　　九、事故經過及救援情況

　　2015年3月16日7時30分，山西致祥礦業有限公司駐八家子礦項目部的掘進區區長周連友安排二班運搬人員王洪臣和凌祖偉到井下480米中段天井出渣，王洪臣為班長，負責本班的安全。

　　派完班后，王洪臣和凌祖偉入井，8時許到達480米中段天井底部作業面，王洪臣與凌祖偉首先對天井進行通風，對天井底部的廢渣進行澆毛，澆完毛后進行撬毛，確認安全后，凌祖偉將錨桿插入天井底部的井壁的錨桿孔里(事先預留的)，在錨桿上鋪設5cm厚的硬質木板，用做安全棚，架設好安全棚后，開始出渣。剛出第一車渣時，區長周連友到達現場檢查安全，對現場的安全檢查后，未發現安全隱患，就到其它地點檢查。20分鐘后，八家子礦的礦長謝曉亮到井下檢查安全，未發現安全隱患后，到其他地點檢查。

　　大約11時許，天井底部的廢渣已出完，這時周連友又來到王洪臣和凌祖偉的作業地點，凌祖偉問周連友，天井上部的水平巷道內的渣是否可以出，周連友說上去看一下再說，說完就讓凌祖偉將天井底部的安全棚拆除，拆完后，周連友就向天井頂部爬，凌祖偉和王洪臣在井底等候，開始時井筒內向下掉落小礦渣，過了大約10分鐘，井筒內掉落一塊大浮石，凌祖偉從時間上估算周連友應該到達天井頂部水平，又過了2、3分鐘，凌祖偉看見周連友滾落到巷道底板上，滾出天井口底部3米開外，停在運輸軌道的鐵軌處，當時，周連友平躺在巷道底板上，臉朝上，前額處有一個窟窿，臉上有血，嘴角也向外流血，人已昏迷，不能說話，傷勢很重。凌祖偉急忙大喊“周區長!周區長!”周連友沒有應答，凌祖偉一邊讓王洪臣去附近找人救援，一邊在巷道內找木板，準備抬人。過了一會兒，王洪臣、徐孝存和謝曉亮來到現場，謝曉亮組織現場的4人救援，王洪臣建議不能用木板抬，因為480米中段的罐籠太小，進不去，用衣服包好抬著就可以。于是 4人將周連友抬到中段井口，在等候罐籠時，謝曉亮于12時16分向井上調度室打電話，讓地面備車救援，然后乘坐罐籠至地面，將周連友抬上車送樺甸市人民醫院，14時到達，經醫生診斷已經失去生命體征。

　　謝曉亮于12時30分向中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司的安全副經理柏廣善報告，柏廣善于13時25分向樺甸市安全生產監督管理局進行了報告。

　　安監局接報后及時向市政府領導匯報，市政府組成安監局、公安局、監察局、工會和夾皮溝鎮人民政府等部門參加的事故調查組，對事故進行了全面細致的調查。

　　經法醫鑒定：周連友為開放性顱腦損傷死亡。

　　十、事故原因

　　直接原因：

　　1.周連友違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.4.1“掘進天井高度超過7米時，應有裝備完好的梯子間和溜碴間等設施，梯子間和溜碴間用隔板隔開”的規定，爬高度33米，一條龍，梯子間和溜碴間未隔開的天井，不慎墜落死亡。

　　2.480米中段天井高度33米，梯子一條龍，未設置緩臺，未將梯子間和溜碴間隔開。

　　間接原因：

　　1.周連友安全教育培訓不到位，安全意識不強，辨識危險危害因素的能力差。

　　2.項目技術員王闊對掘進天井的設計不合理，安全技術措施落實不到位，對天井井筒內一條龍、未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未消除。

　　3. 項目經理王鴻斌未認真履行安全職責，對本施工項目480米中段天井內一條龍梯子，未將置梯子間和溜碴間隔開的隱患缺少監督、檢查，并及時消除。

　　4.山西致祥礦業有限公司對從業人員安全培訓教育不到位，對480米中段天井規格設計不合理;安全管理人員、技術人員對采用普通法掘進天井的作業人員設置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未制止，隱患排查治理不到位。

　　5.八家子礦對項目安全管理人員王均利未認真履行安全管理職責，對施工單位采用普通法掘進天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未制止。

　　6. 八家子礦礦長謝曉亮未認真履行礦長安全職責，對項目施工的安全檢查不到位，未發現施工單位采用普通法掘進天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開的隱患。

　　十一、事故性質認定及對責任者的處理意見

　　(一)事故性質

　　經調查組調查分析認定，該起事故為一起生產安全責任事故。

　　(二)相關責任者處理意見

　　1. 周連友違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.4.1規定，爬高度33米，一條龍，梯子間和溜碴間未隔開的天井，不慎墜落死亡，對事故發生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。

　　2. 項目技術員王闊對掘進天井的設計不合理，安全技術措施落實不到位，對天井井筒內一條龍，未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未消除，對事故發生負有責任，建議山西致祥礦業有限公司按相關規章制度進行處罰。

　　3. 項目經理王鴻斌未認真履行安全職責，對本施工項目480米中段天井內一條龍梯子，未將置梯子間和溜碴間隔開的隱患缺少監督、檢查，并及時消除，對事故負有領導責任。建議樺甸市安監局依據《安全生產法》第九十二條第一款第一項之規定，對該人處以上年年收入27443.68*30%=8233.10元的罰款。

　　4. 山西致祥礦業有限公司對從業人員安全培訓教育不到位，對480米中段天井規格設計不合理;安全管理人員、技術人員對采用普通法掘進天井的作業人員設置一條龍的梯子、未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未制止;隱患排查治理不到位，對事故的發生負有主體責任，建議樺甸市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規定，對該公司處以罰款人民幣25萬元整的處罰。

　　5. 八家子礦建設項目的專職安全管理人員王均利未認真履行安全管理職責，對施工單位采用普通法掘進天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開的隱患未制止。建議八家子礦根據本礦相關規定進行處罰。

　　6. 八家子礦礦長謝曉亮未認真履行礦長安全職責，對項目施工的安全檢查不到位，未發現施工單位采用普通法掘進天井設置一條龍梯子和未將梯子間和溜碴間隔開的隱患。建議中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司依據相關規定進行處罰。

　　十二、事故防范和整改措施

　　1.八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司所屬礦山要立即召開全體職工的事故通報會，認真分析事故原因，認定事故責任，吸取事故教訓，同時，八家子礦項目部要上報山西致祥礦業有限公司，對事故進行通報，避免同類事故的發生;

　　2.八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司所屬礦山要對建設項目進行治理整頓，加強對技術人員的安全管理，按行業標準和規程設計，制定切實可行的安全技術措施，督促、指導施工安全和質量;

　　3. 八家子礦項目部及中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司所屬礦山的安全管理人員要切實履行安全管理職責，提高安全管理人員履職盡責的能力。尤其加強對從業人員執行安全生產規章制度、操作規程的重點監督檢查，徹底消除“三違”行為;

　　4. 八家子礦項目部及中國黃金夾集團皮溝礦業有限公司所屬礦山加強現場安全管理，尤其加強施工安全條件、項目負責人、項目安全管理人員、技術負責人、特種作業人員的管理，上述人員必須人證相符，具備專業技術能力和管理水平，嚴禁以包代管。否則，一律不允許開工。

　　5. 中國黃金集團夾皮溝礦業有限公司所屬礦山要開展一次采用普通法掘進天、溜井的安全專項整治，對掘進期間未設置安全平臺、未設置安全可靠的支護棚、未設置行人梯子間、未將梯子間和溜碴間隔開等不符合安全規定的一律不許施工，整改合格后方可施工建設。