2019年8月29日09時10分左右，中衛聯合新澧化工有限公司2#煤氣發生爐運行過程中發生一起爆炸事故，造成4人死亡，3人受傷。
一、事故單位及相關情況
（一）中衛聯合新澧化工有限公司基本情況
中衛聯合新澧化工有限公司成立于2016年3月25日，注冊資本3000萬元，位于寧夏回族自治區中衛工業園區，總占地面積120畝，現有員工161人。主要生產產品硫化鈉，硅酸鈉。2016年3月16日，年產15萬噸硫化鈉項目在中衛市工信局備案（衛工信備案［2016］17號），總投資為20146萬元。2016年6月份開工建設，2018年6月10日建成，2018年12月22日組織安全設施竣工驗收，2019年1月30日取得中衛市應急管理局頒發的《危險化學品生產企業安全生產許可證》［許可范圍危險化學品硫化鈉，許可證編號（寧衛）WH安全證字〔2019〕000103號，有效期2019年1月30日至2022年1月29日］。2017年9月28日，年產30萬噸硅酸鈉項目在中衛市工信局備案（項目代碼：2017-640502-26-03-010488），總投資為21521.4萬元。2017年12月份該項目一期10萬噸硅酸鈉工程建成，2018年12月22日安全設施竣工驗收。目前，該項目因市場原因處于停產狀態。
中衛聯合新澧化工有限公司現有2臺煤氣發生爐，編號為1#爐和2#爐。煤氣發生爐廠房共四層，總高度23.76m，混凝土框架結構。1#煤氣發生爐內徑3.4m，2#號煤氣發生爐內徑3m。制造單位為濟南黃臺煤氣爐有限公司，制造日期2016年10月22日。兩臺煤氣發生爐一用一備。煤氣發生爐主要為公司1臺25噸的燃氣鍋爐提供燃料。該煤氣發生爐屬于常壓設備。發生事故是2#煤氣發生爐，內徑3m，總高23.76m，容積5.4m3，重量7600kg。壁厚外套20㎜，材質Q235B普通鋼材。2#號煤氣發生爐水夾套鍋爐高度1.89m，內直徑3.04m，外直徑3.6m，內外壁距離0.3m，汽包到水夾套下降管（管外徑133mm、厚度4mm）,水夾套到汽包上升管（管外徑133mm、厚度4mm）。該煤氣發生爐選用二段式煤氣發生爐，煤從爐頂煤倉經兩段下煤閥進入爐體,在干餾段經過充分的干燥和長時間的低溫干餾，形成半焦后進入氣化段，蒸汽和空氣混合成的氣化劑與半焦充分反應后，經過爐內還原層、氧化層而形成灰渣，從灰盤排出。二段式煤氣發生爐內料層上段為干餾段，所產生的煤氣稱干餾煤氣(頂部煤氣，在煤氣爐頂部，收集的是干餾煤氣，主要成分為甲烷等烴類及其它氣體成分，其特點是溫度低(120℃)，不含塵，含焦油量大，熱值高)，采用電捕器去除干餾煤氣中的焦油，焦油進焦油池后出售給有資質單位處理;下段為氣化段,所產生的煤氣為氣化煤氣(底部煤氣，主要是煤與蒸汽和空氣混合成的氣化劑反應產生的一氧化碳和少量氫氣，此煤氣主要由還原層產生其特點為溫度高(450-650℃)，不含焦油，但含塵量大。工藝流程如下：由空氣與蒸汽混合成的汽化劑從爐底進入爐內煤層，發生化學反應生成粗煤氣，從煤氣發生爐上部產粗煤氣經電捕焦凈化，底部產生的粗煤氣經旋風除塵凈化。凈化后上、下煤氣混合作燃料向外輸送使用。
煤氣爐由該公司窯爐車間副主任兼煤氣站站長具體負責。煤氣爐運行工作實行三班兩倒工作制，每班工作12小時（分為一、二、三班），每班固定人員2人，臨時流動上煤人員1名。2019年8月26日，1#煤氣發生爐因排渣故障停運。公司臨時決定啟動2#煤氣發生爐。2#煤氣發生爐發生爆炸時為一班當班班長和副操，作業時間為8月29日早上8時至晚上20時；上一班次為二班，作業時間為8月28日20時至8月29日8時。
事故煤氣發生爐為2#爐，該設備于2018年5月底停止運行，2019年8月28日啟運，當晚22時左右汽包補水完成，晚23時20分開始點火啟動投入運行。通過調取中控室電腦數據顯示，點爐運行后至事故發生時，汽包液位顯示總體呈持續下降態勢，具體情況為：8月28日23時30分，中控監控系統（DCS）歷史記錄顯示汽包液位為424mm；8月29日1時23分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為486mm；1時32分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為282mm；2時08分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為313mm；3時55分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為323mm；6時30分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為172mm；8時00分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為161mm；8時21分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為151mm；8時56分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為121mm；8時57分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為111mm；9時00分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為101mm；8月29日9時10分左右2#煤氣爐夾套鍋爐發生爆炸。經調查詢問當班副操在事故發生前幾分鐘發現DCS汽包液位顯示101mm，但現場就地磁翻板液位計顯示為30mm。磁翻板液位計與DCS遠傳液位顯示存在較大偏差。且汽包玻璃管液位計因漏水已停用。
2019年8月28日23時20分，中衛聯合新澧化工有限公司對2#煤氣發生爐點火啟爐，8月29日6時30分，2#煤氣發生爐開始向后續工段送煤氣。8時，當班工人交接班，夜班發現2#煤氣發生爐夾套鍋爐西南側排污閥閥門滲漏，東側排污閥閥門關不嚴，空氣流量計顯示不正常，要求白班更換。8時43分，風機加轉速提負荷，9時煤氣站主任、機修主任、一班操作工、儀表工和在2#爐一層進行檢修作業，煤氣站主任、機修主任、安全員在2#爐一層進行巡檢。9時07分左右，煤氣爐控制室副操發現電腦畫面顯示汽包液位為101mm（正常范圍為100mm至350mm），便立即到現場查看汽包上的現場液位計，發現現場液位計顯示水位約在30mm，便返回中控室用對講機告知操作工汽包水位低。9時10分左右，2#煤氣爐夾套鍋爐蒸汽管道發生爆炸，致使2#煤氣發生爐爐體向上發生劇烈位移，煤氣爐受頂部煤倉阻擋將加煤斗、加煤閥壓至爐內，煤氣爐回落至基座呈傾斜狀，爐體頂部、底部鋼板撕裂、部分管道設備附件呈分散狀炸飛，導致人員傷亡事故發生。事故發生后，現場人員立即撥打119報警和120急救電話。9時18分，市消防支隊接到報警立即出警，于9時40分到達現場，9時50分撲滅明火進行現場降溫,10時從現場救出5名人員（其中1人死亡）。9時50分，120急救車趕到現場，對救出的傷員進行醫療處置后送往醫院救治（其中有3名人員送往寧夏醫科大總院救治，1名人員送往市醫院救治）。10時10分，市委書記，常務副市長，副市長、公安局局長等市領導趕到事故現場,緊急召開現場會,成立現場指揮部,統一指揮現場救援工作。同時成立傷員救治、現場處置、事故善后、技術調查、輿情穩控5個小組開展工作。在外出差的市長出差期間作出批示，要求不惜一切代價救治傷員，全力做好善后處理工作，同時要求立即組織開展全市安全生產大排查工作。11時，經初步統計，現場造成1人死亡，4人受傷、1人失聯。消防人員再次進入現場進行搜救，11時10分，救援人員在煤氣爐下方發現1人（已死亡）。在核實事故傷亡情況時，企業反映當時作業現場共有7人，企業已自行從現場救出1人（已死亡）。當時現場反復比對核實，確認共造成3人死亡，4人受傷（其中一傷者于8月30日在寧夏醫科大總院經搶救無效死亡）。經環保部門現場監測，沒有對周圍環境造成影響；經網信部門反饋，輿情平穩。事故發生后，自治區黨委、政府和自治區應急廳高度重視，迅速反應，指導救援。自治區常務副主席做出批示，要求“中衛市全力搶救傷者，做好遇難者善后工作。認真查找事故原因，嚴肅追究相關責任者。”自治區應急廳領導帶領煤氣專家協助查找事故直接原因。目前，4名死者善后事宜已處理完畢，3名受傷人員已轉至普通病房治療，傷情平穩，無生命危險。
（一）人員傷亡：本次事故造成4人死亡、3人受傷。
（二）直接經濟損失：本次事故造成直接經濟損失約700萬元。
經調查：該起事故是因生產、設備、安全管理不到位，長期停運的2#煤氣發生爐未經檢修調試驗收合格投入運行，造成煤氣發生爐夾套鍋爐爆炸的較大生產安全責任事故。
經事故技術調查組現場勘查綜合分析判斷，導致本次事故的直接原因，是中衛聯合新澧化工有限公司2#煤氣發生爐夾套鍋爐嚴重缺水運行，違規操作補水，發生劇烈氣化造成夾套鍋爐爆炸，致使2#煤氣發生爐爐體向上發生劇烈位移，煤氣爐受頂部煤倉阻擋將加煤斗、加煤閥壓至爐內，煤氣爐回落至基座呈傾斜狀，爐體頂部、底部鋼板撕裂、部分設備附件呈分散狀炸飛。1.安全生產管理職責不清，安全生產制度及規范不落實。公司法定代表人、總經理，對公司領導層安全管理職責分工不明確，且長期不在崗，導致安全生產工作措施落實不到位。其擔任公司安委會主任，2019年以來沒有主持召開過公司安委會，也未組織分析安全生產形勢，沒有參加過公司安全生產例會，對公司安全現狀和形勢認識掌握不清。作為公司的主要負責人只負責公司資金和項目運轉工作，沒有按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定履行其安全生產職責，沒有對各部門和車間安全生產工作進行經常性督促、檢查，沒有安排組織對各部門、各車間、各崗位安全生產責任制履行情況進行考核，公司安全管理制度、安全操作規程和崗位人員安全生產責任制沒有得到有效落實。2、檢維修作業制度不落實，票證管理不規范。該公司雖然制定了檢維修作業制度，但未按照《工業企業煤氣安全規程》（GB6222-2005）規定，制定專門的煤氣設施大修、中修及重大故障情況的記錄檔案管理制度和煤氣設施日、季和年度檢查制度。2#煤氣爐開車前，該公司只是在今年8月26日的碰頭會上，常務副總經理口頭說要啟動停止運行一年多的2#煤氣發生爐，但公司未組織召開相關討論部署安排會議，未明確相關責任，未對開車作業做出具體安排，提出具體要求，基層管理人員和作業人員對2#煤氣發生爐的停開車作業不清楚。2#煤氣發生爐自2018年5月停用以來，直至2019年8月28日啟用時，公司自上而下沒有制定2#煤氣爐的開停車方案和檢維修方案，沒有對2#煤氣爐進行全面的檢查檢修，排污閥、風機流量計、汽包水位計、壓力表、閥門等設備在2#煤氣爐開車前處于故障狀態。8月29日，2#煤氣爐運行后，一直處于邊生產邊檢修狀態，帶病作業，導致事故發生。3、隱患排查流于形式，整治不徹底。經調查，該公司沒有按照《企業安全生產標準化基本規范》(GB/T33000-2016）要求建立安全隱患排查清單和安全隱患排查治理記錄臺賬。公司日常隱患排查由安環部和車間分級組織排查，安全隱患排查工作流于形式，且對排查出的問題一部分口頭告知生產或檢修車間處理；一部分進行登記，由相關車間整改后，安環部進行復查。但在2#煤氣發生爐啟動前公司未組織進行專業性的檢查，對2#煤氣發生爐啟動前和運行過程中出現的排污閥、風機流量計、汽包水位計、壓力表、閥門等設備設施安全隱患，未組織進行安全風險分析辨識和原因分析徹底處置，強行點火生產，導致設備帶病運行引發事故。4、員工培訓教育制度不落實，職工違規操作。該公司雖建立了三級安全培訓教育制度，并沒有嚴格落實安全培訓教育制度。經調查詢問員工，部分新員工公司級安全培訓沒有達到24小時，培訓形式就是把培訓資料發放給職工自學，且沒有具體反映培訓過程的記錄臺帳。“8·29”事故中，一傷者上班僅20天，副操上班4個月，都未進行系統的崗前培訓，造成職工對工藝流程、崗位操作規程和安全風險辨識不了解。煤氣站站長沒有安全培訓教育記錄檔案。由于安全培訓教育不到位，公司相關管理人員及崗位操作工人，對安全操作規程不熟悉，掌握安全意識和技能不強。不能嚴格執行安全管理制度和安全操作規程，導致違章指揮，違章作業行為的發生，引發事故。
五、事故責任認定及處理建議
1.中衛聯合新澧化工有限公司窯爐車間副主任兼煤氣站長、窯爐車間專職安全員，專職負責煤氣發生爐生產工作，明知在2#煤氣發生爐沒有制定檢修方案、落實相應安全措施且設施設備存在安全隱患未徹底排除的情況下，違章指揮啟動2#煤氣發生爐，導致2#煤氣發生爐帶病作業發生爆炸事故。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有主要責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。應當根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十六條第三款的規定，移送中衛市公安局工業園區分局依法審查。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。2.中衛聯合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站當班班長（一班）兼主操，對在2#煤氣發生爐設施設備存在安全隱患未徹底排除情況下的違章作業行為沒有及時制止和采取停爐措施，對2#煤氣爐夾套鍋爐的補水安全存在失誤，導致2#煤氣發生爐帶病作業引發爆炸事故。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有直接責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。應當根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條第三款的規定，移送中衛市公安局工業園區分局依法審查。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。1.中衛聯合新澧化工有限公司法定代表人、總經理，是公司安全生產的主要負責人，只負責公司資金和項目運轉工作，未按照《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定履行其安全生產職責，在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有主要領導責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條第三款的規定，建議移送中衛市公安局工業園區分局依法審查。2.中衛聯合新澧化工有限公司常務副總經理，負責公司生產工作，在今年8月26日的碰頭會上口頭安排啟動2#煤氣發生爐，但未對啟動2#煤氣發生爐前的安全生產工作提出具體要求，導致2#煤氣發生爐帶病作業，處于邊生產邊檢修狀態。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有主要責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條第三款的規定，建議移送中衛市公安局工業園區分局依法審查。3.中衛聯合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站2#煤氣發生爐（一班）副操，對2#煤氣爐水夾套、汽包補水監控及處置工作存在嚴重失職，在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有安全生產職責履行不到位的責任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條，可能構成重大責任事故罪。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條第三款的規定，建議移送中衛市公安局工業園區分局依法審查。1.中衛聯合新澧化工有限公司總經理助理兼蒸發車間主任，負責公司的生產管理及調度，并配合總經理工作，對公司長時間停運的2#煤氣發生爐，在未制定和落實檢修方案及相應安全措施下啟動運行的違規行為沒有及時制止，導致2#煤氣發生爐帶病作業，處于邊生產邊檢修狀態引發事故。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。2.中衛聯合新澧化工有限公司副總經理，負責公司行政管理工作，分管公司安環部，對公司安環部安全管理工作監督檢查不力，導致安環部沒有依據《企業安全生產標準化基本規范》(GB/T33000-2016）的規定建立公司安全隱患排查清單，組織開展安全隱患排查治理工作；未按照《生產經營單位安全培訓規定》（原國家安監總局第3號令）的規定，組織開展公司職工安全培訓教育工作，部分新入職員工安全培訓學時未達到72學時上崗作業。履行其安全生產職責不到位，在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有安全管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規定，建議給予19000元人民幣罰款的行政處罰。3.中衛聯合新澧化工有限公司副總經理兼總工程師，負責公司工藝管理工作，知道公司安排啟動2#煤氣發生爐，但未督促公司有關部門制定2#煤氣發生爐檢修方案，落實安全措施，導致2#煤氣爐帶病作業，處于邊生產邊檢修狀態。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。4. 中衛聯合新澧化工有限公司總經理助理兼窯爐車間主任，負責公司的窯爐、煤氣爐的生產管理，并配合總經理工作，知道公司安排啟動2#煤氣發生爐，但未督促制定和落實2#煤氣發生爐檢修方案及相應安全措施，對窯爐車間及煤氣站安全生產工作督促檢查不到位，導致2#煤氣發生爐帶病作業，處于邊生產邊檢修狀態。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（原國家安監總局令第15號）第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。5.中衛聯合新澧化工有限公司安環部部長兼公司安全總監，負責公司日常安全管理工作，履行其安全生產職責不到位，未按照《企業安全生產標準化基本規范》(GB/T33000-2016）要求建立公司安全隱患排查清單，組織開展安全隱患排查治理工作，安全隱患排查治理記錄檔案不全。未按照《生產經營單位安全培訓規定》（原國家安監總局令第3號）的規定，組織開展公司職工安全培訓教育工作，部分新入職員工安全培訓學時未達到72學時上崗作業。對公司2019年8月28日違反安全管理規定啟動2#煤氣發生爐的行為存在管理不到位責任，在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有安全管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條第（三）項的規定，建議給予19000元人民幣罰款的行政處罰。6. 中衛聯合新澧化工有限公司安環部專職安全員，主要對生產現場進行安全巡查，在巡查過程中發現公司正在為啟動2#煤氣發生爐做準備，但未檢查是否制定了2#煤氣發生爐檢修方案，落實了相應安全措施，存在安全生產履職不到位的行為。在“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中負有管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。7.中衛聯合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站2#煤氣發生爐（二班）主操，在2019年8月28日20時至8月29日8時當班期間，發現2#煤氣發生爐水夾套排污閥和汽包上玻璃管水位計漏水問題未及時采取有效處置措施，使2#煤氣發生爐處于邊檢修邊生產狀態，且存在交接班記錄內容不全不詳細問題。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。8.中衛聯合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站2#煤氣發生爐（二班）副操，在2019年8月28日20時至8月29日8時當班期間，未記錄2#煤氣發生爐汽包壓力和水位。未將發現2#煤氣發生爐汽包上玻璃管水位計漏水問題在交接班記錄上進行記錄。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。中衛聯合新澧化工有限公司“8·29”煤氣發生爐爆炸事故中涉及的其他有關責任人，由事故單位進行處理，并將處理結果報市應急管理局備案。中衛聯合新澧化工有限公司存在安全職責分工不明確，安全生產責任制沒有得到有效落實，各級管理人員履行安全生產職責不到位，未依據《企業安全生產標準化基本規范》(GB/T33000-2016）的規定建立公司安全隱患排查清單，組織開展安全隱患排查治理工作；未按照《生產經營單位安全培訓規定》（原國家安監總局第3號令）的規定，組織開展公司職工安全培訓教育工作，部分新入職員工安全培訓學時未達到72學時上崗作業。在未制定和落實2#煤氣發生爐檢修方案及相應安全措施的情況下，違規指揮啟動2#煤氣發生爐并帶病作業，導致發生“8·29”煤氣爐爆炸較大事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十五條第（一）項及《國家安全監管總局關于修改<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定等四部規章的決定》（原國家安監總局令第77號）的規定，建議給予60萬元人民幣罰款的行政處罰。2.寧夏中衛工業園區管委會、市應急管理局分別向市人民政府作出書面檢查。3.對相關部門（單位）安全監管履職情況，建議由市紀委、監察委調查后提出處理意見。為全面貫徹落實《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》，堅持安全發展，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓，提出以下建議：
（一）事故單位
1．要認真吸取“8·29”煤氣發生爐爆炸較大事故教訓,進一步建立健全各項安全生產責任制度，層層壓實安全生產主體責任，嚴格遵守國家安全生產法律法規，有效防范安全生產事故的發生。2．要定期組織開展煤氣發生爐安全風險辨識評估，進一步完善安全管理制度、操作規程，應急措施，特別是要完善專門的開、停車檢維修方案。切實加強檢維修作業環節的安全管理，堅決杜絕違章指揮和違章作業行為發生。3．要加強職工三級安全培訓教育，特別是要將安全管理制度、崗位操作規程、應急處置知識等列入培訓內容，提高其安全生產事故防范意識，有效預防安全生產“三違”現象發生。4．要嚴格落實《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》要求，認真全面開展自查自糾，執行隱患排查治理清單化，切實加強現場安全管理，及時治理消除事故隱患。1.寧夏中衛工業園區管委會要按照安全生產“屬地管理”的職責要求，嚴格落實《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》和《化工園區安全風險排查治理導則》的要求，采取有效措施，切實抓好轄區內的安全生產監督管理工作，確保責任不缺失，監督不松懈，全面壓實安全生產“兩個”主體責任。2.市應急管理局要嚴格落實自治區危險化學品企業“十必查”要求，全面開展危險化學品企業安全專項整治，加強危險化學品行業安全生產督查、檢查，加大安全生產執法力度，推動企業安全生產主體責任的有效落實，確保安全生產形勢平穩。
3.其他各有關行業監管部門要按照《中衛市安全生產行政責任規定》要求，嚴格履行各自行業監管責任，加大對化工行業企業的安全檢查力度，有效預防和消除事故隱患。
