（一）項目概況及事故責任單位情況

2021年4月15日，內蒙古包鋼金屬制造有限責任公司(后變更為包鋼稀土鋼板材公司)與山東國舜公司簽訂了《內蒙古包鋼金屬制造有限責任公司球團帶式焙燒機脫硫脫硝提標改造項目(BOT模式)特許經營協議》，由山東國舜公司采用BOT(建設-運營-移交)模式，負責項目前期調研、投融資、設計勘測、建設、運營、移交等全部工作，特許經營期滿18年后向委托方移交。

1.山東國舜建設集團有限公司(以下簡稱山東國舜公司)

經營范圍為環保咨詢服務、對外承包工程、技術服務咨詢、燃煤煙氣脫硫脫硝裝備制造和銷售、建筑工程設計、各類工程建設活動、建筑勞務分包等。公司資質類別及等級為機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級、環保工程專業承包壹級、防水防腐保溫工程專業承包貳級。公司具有輕型鋼結構工程設計專項甲級、環境工程設計專項（大氣污染防治工程）甲級資質。

2.內蒙古包鋼稀土鋼板材有限責任公司（以下簡稱包鋼稀土鋼板材公司）

企業類型為其他有限責任公司，經營范圍為金屬冶煉及副產品、冶金技術開發咨詢服務等。公司共設11個部門，職能部門設置綜合部、黨工部(工會)、制造環保(作業)部、設備(作業)部、研發中心、財務部、安全管理部、銷售部；生產部門設置煉鐵作業部、鋼軋作業部、冷軋作業部。

（二）事故發生經過

    2022年3月13日晚7時,項目部夜班進行檢維修作業。現場共21人:作業人員19人，分為三組;管理人員2人(司慶震、謝順國)負責現場巡檢。第一組6人負責煙道垂直段內的熱切割作業，其中宋西法、黃澤鋒、袁建廷、楊玉福4人位于煙道垂直段內部37m高度處進行導流板熱切割作業，劉朝峰于煙道水平段與垂直段交匯處南側進行動火作業安全監護，潘朝志在煙道外部負責氧氣-丙烷氣瓶的更換工作。第二組7人位于脫硫塔內部第4層噴淋層，其中6人進行噴淋頭的清堵、安裝工作，謝順國負責現場監護。第三組黃成玉、果記濤、石玉章、李允祥、荊軍后、馬德爭、陳殿頌7人位于脫硫塔內部第1-3層間進行噴淋頭清堵工作。事故發生

時司慶震在辦公室。

3月14日1時40分許，第一組在煙道垂直段內進行導流板熱切割作業時，熱切割所產生的金屬熔渣掉落到煙道下部設置的導流板或支撐物上，折射飛濺到煙道水平段內設置的除霧器約3.5m高度處,高溫切割金屬熔渣引燃了除霧器。動火監護人員劉朝峰發現火情后，進行了初起火災撲救，潘朝志、司慶震相繼參與了滅火，后火勢蔓延速度太快，引燃了升溫箱和煙道內涂刷的玻璃鱗片防護層，三人見火勢無法控制，隨即撤離著火點。1時50分左右，吊車司機海永永使用吊車吊籃將煙道垂直段上部進行作業的第一組4名人員撤離到地面，司慶震打電話給謝順國讓其組織第二組人員迅速撤離，楊玉福(正在吊籃中)打電話通知其姐夫石玉章(第三組遇難人員)撤離作業現場(第二次1時51分、第三次2時16分石玉章電話已無法接通)。

1時52分左右，第二組7名人員及時從脫硫塔逃生，并沿脫硫塔塔身外掛鋼梯撤離到地面。脫硫塔內部第1-3層之間作業的第三組7名人員，未能及時撤出，導致全部中毒窒息死亡。

事故現場概貌圖

（一）直接原因

 項目部檢維修作業人員在煙道垂直段內部進行導流板熱切割動火作業過程中，所產生的切割金屬熔渣掉落到煙道內設置的導流板或支撐物上，折射飛濺至除霧器上引發初起火災;除霧器著火后未能及時撲滅，火災擴大引燃了升溫箱和煙道內涂刷的玻璃鱗片防護層。火災煙氣竄入脫硫塔內，脫硫塔下部1-3層噴淋層作業空間環境復雜,逃生通道不暢，作業人員無法快速撤離。造成正在塔內1-3層噴淋層作業的7人全部中毒窒息死亡。

事故現場示意圖

（二）間接原因

1.企業層面

(1)山東國舜公司

一是安全生產規章制度不健全，安全管理不到位。未依法履行建設項目安全設施設計審驗程序。作為BOT特許經營模式投資、建設和運營方，未嚴格履行安全生產主體責任，安全管理混亂，高處、動火和有限空間等危險作業和檢維修等安全生產規章制度不健全、不落實，對項目部安全檢查失管失控。項目部安全管理人員配備不足，24小時連續工作僅配備一名安全員。在進行高處、有限空間、動火等危險作業時，未履行審批手續且沒有落實安全防范措施。在檢維修過程中，對臨時增加的施工內容未及時補充編制安全施工方案。

二是安全教育培訓制度不健全，教育培訓不到位。未對從業人員進行入廠三級安全教育培訓，安全教育培訓時長嚴重不足，培訓內容不全、流于形式，導致現場作業人員缺乏對突發生產安全事故的預判和處置能力。未對從事動火和有限空間作業的現場負責人、監護人員和作業人員進行專項安全培訓。在惡劣天氣進行高處有限空間動火作業，焊接與熱切割作業人員袁建廷未經考核，無特種作業資格，高處作業人員黃澤鋒、袁建廷、楊玉福未經考核，無特種作業資格。

三是安全風險辨識防控能力不足，隱患排查不徹底。項目部未對檢維修施工現場交叉作業安全風險進行辨識,未充分考慮除霧器和出口煙道玻璃鱗片防護層火災風險，動火作業區域未采取防止切割熔渣飛濺的必要防護措施，滅火設施準備不充分，夜班臨時指派未經過專項培訓的人員擔任動火作業監護人員。有限空間安全疏散通道設置不合理。

四是勞動組織不合理，違規使用勞務派遣人員。項目部違反勞動保障法律法規和設計要求，采用兩班兩倒制，延長勞動者工作時間，造成作業人員疲勞上崗。未按《勞務派遣暫行規定》中用工范圍和用工比例要求，超額使用勞務派遣工，項目部共121名員工，其中112名為勞務派遣人員，且勞務派遣人員缺乏安全知識培訓。

（2）包鋼稀土鋼板材公司

一是安全生產責任落實不到位。未依法履行建設項目安全設施設計審驗程序。對BOT模式相關各方在安全生產權利、義務和責任方面職責界定不清，將安全責任以協議的形式轉嫁給山東國舜公司，沒有認真履行本企業安全生產主體責任,缺少對受委托單位安全生產工作的統一協調和管理，存在以包代管、只包不管問題。

二是對山東國舜公司安全生產管理缺位。對進場作業人員安全教育培訓、特種作業人員資格審查流于形式，相關工作制度不落實。對項目建設和開始運營期間長期存在的組織機構不健全、安全管理人員配備不足等問題，未及時予以糾正和從嚴管理。

三是對山東國舜公司安全生產檢查不到位。未按《特許經營協議》要求，對山東國舜公司安全防范措施和執行本單位安全生產管理制度情況進行檢查，對存在的問題和隱患沒有及時發現和督促整改。對山東國舜公司危險作業規章制度不健全、不審批、不培訓、不落實等檢查不到位。

2.政府及監管部門層面

（1）昆都侖區應急管理局

履行安全生產監管職責不到位，屬地監管措施缺失，未對包鋼股份公司、包鋼稀土鋼板材公司進行安全監督檢查。

（2）昆都侖區政府

落實政府屬地管理責任不到位，組織、督促負有安全監管職能的部門依法履行安全生產監督管理職責不到位，未對屬地自治區大型國有企業落實安全生產主體責任進行監督管理。

（3）包頭市應急管理局

專業監管執法人員嚴重缺少，具有執法資格人員數量不能滿足執法和監管工作需要。履行安全生產監管職責不到位,對昆區應急管理局安全生產監督管理工作監督指導不力，對昆區政府安全生產工作監督檢查不到位。

（三）事故性質

經調查認定，內蒙古包鋼稀土鋼板材有限責任公司球團帶式焙燒機脫硫脫硝提標改造項目“3.14”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

(一)舉一反三，強化企業主體責任的落實

山東國舜公司和包鋼稀土鋼板材公司要全面落實企業安全生產主體責任，對照事故暴露出的問題，結合自身實際，深入排查整改問題隱患，真正防風險、除隱患、遏事故。要建立完善安全管理制度和安全生產責任制，明確各部門、崗位、工種安全職責，建立責任制考核標準并保證全員落實。要建立完善的安全管理體系，切實做到主要負責人履職到位、操作規程落實到位、從業人員培訓到位、安全資金投入到位、隱患排查到位、應急保障到位，不斷夯實安全生產管理基礎工作。要嚴格按有關法律規定和設計要求，合理安排作業工序，杜絕兩班兩倒，嚴禁“野蠻作業”、“趕工期作業”等現象。山東國舜公司要加強對項目部的安全管理，配齊項目部安全管理人員，嚴格控制勞務派遣人員數量。包鋼稀土鋼板材公司對發生事故的項目要嚴格履行安全設施“三同時”手續，經第三方安全評價機構驗收評價合格，具備安全生產條件，方可復工運營。

(二)痛定思痛，全面梳理外包項目的安全問題

包鋼股份公司及其下屬公司要痛定思痛，嚴格按照《安全生產法》第四十九條規定，加強對承包、承租以及其他合作方式單位安全生產工作的統一協調、管理，嚴格履行協議中約定的各方安全生產職責，嚴防安全管理邊界出現“真空地帶”。包鋼股份公司要對BOT及類似項目進行全面安全檢查，不得以任何理由推脫發包方的安全管理責任，將所有該類項目納入到外包單位的管理范疇，堅決不允許BOT等項目成為安全管理的“法外之地”，一包了之、以包代管。要建立健全對承包商的管理制度，對外來施工單位的資格審查、選擇、開工前準備、作業過程監督、工作評價、續用等全過程加強管理。要對進入企業的承包承租單位作業人員進行入廠安全教育，對其安全操作規程、施工方案和應急預案進行審查，在進行高處、動火和有限空間等危險作業時，要根據風險特征和防范要點，對所有參與作業人員進行安全技術交底，并簽字確認，要對作業過程進行全過程監督。要嚴格控制工程分包，嚴禁層層轉包，與外來施工單位存在交叉作業時，必須依法簽訂安全管理協議。

（三）強化應急處置，提高應急救援能力

包鋼集團公司要認真總結此次事故經驗教訓，對事故信息報告和應急處置過程中存在的問題，有針對性的制定整改措施。要提高重點崗位人員，特別是環保設施相關崗位人員及外包單位人員的安全操作能力、應急處置能力，組織安全警示教育培訓，從源頭上堵塞漏洞，切不可“好了傷疤忘了疼”，屢屢重蹈覆轍。要充分辨識作業過程及應急救援中的各類安全風險，提出針對性安全應對措施，將事前預防和事后補救措施一并納入其中,不僅有“安全氣囊”，也要有“緊急剎車”。要修訂完善有關制度和應急預案，增強應急演練的針對性、可操作性和實用性，加強員工對異常情況下安全風險辨識、應急處置以及避災逃生技能的知識培訓，提高安全風險意識和防范事故能力。市區兩級政府及轄區內的綜合消防救援隊伍和各類專業應急救援隊伍要切實做好應急準備，全面落實工作責任，遇有突發事故和緊急情況，立即采取應急處置措施，迅速科學開展救援，嚴防次生事故，嚴防事故后果擴大升級。