香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3?05”較大井下高處墜落事故調(diào)查報告
2022年3月5日23時20分許，香格里拉市格咱鄉(xiāng)云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦在地下礦山基建施工過程中，主井發(fā)生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失約729.4024萬元。
事故發(fā)生后，省委、省政府、州委、州政府高度重視，劉非常務(wù)副省長作出重要批示，要求迅速查明事故原因，依法處理，妥善做好死者善后工作。州委王以志書記、州人民政府張衛(wèi)東州長、州委彭山副書記分別作出批示，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長帶領(lǐng)有關(guān)部門人員前往現(xiàn)場，全力組織事故搶險救援和善后工作。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)，2022年3月6日，州政府決定由州委常委、州人民政府常務(wù)副州長徐鵬聲擔任組長，州應(yīng)急管理局、州工業(yè)和信息化局、州公安局、州人力資源和社會保障局、州自然資源和規(guī)劃局、州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、州市場監(jiān)督管理局、州總工會等相關(guān)部門組成香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3.05”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請州紀委、州檢察院派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、管理組，同時聘請采礦工程、礦山機械、電氣等領(lǐng)域的專家和國家礦山安全監(jiān)察局云南分局執(zhí)法二處副處長邵路春組成技術(shù)組查找、取證和分析事故原因。按照較大生產(chǎn)安全責任事故追責問責審查調(diào)查的有關(guān)規(guī)定，跟進對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和公職人員監(jiān)管及履職盡責方面開展調(diào)查。3月7日國家礦山安全監(jiān)察局非煤礦山安全監(jiān)察司二級巡視員蘭群足司長帶領(lǐng)督導組赴迪慶州督導事故調(diào)查工作。
調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱資料、問詢談話、調(diào)查取證、分析計算、專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故相關(guān)單位情況
（一）建設(shè)單位：香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司，公司類型為有限公司，法定代表人：王文超，統(tǒng)一社會信用代碼：915334217755278015，經(jīng)營范圍為銅礦、銀、硫采、選及礦產(chǎn)品交易；礦產(chǎn)資源開發(fā)的投資和建設(shè)；采礦、選礦技術(shù)的研發(fā)和技術(shù)服務(wù)；商務(wù)信息咨詢服務(wù)（不含金融信息）；商務(wù)輔助服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。營業(yè)期限為2015年4月29日至2045年4月29日。
（二）施工單位：溫州東大礦建工程有限公司，公司類型為有限公司，法定代表人：朱小明，統(tǒng)一信用代碼：91330327757067469N，項目部主要負責人：謝晉誼，公司經(jīng)營范圍為各類工程建設(shè)活動，道路貨物運輸（不含危險貨物）；礦產(chǎn)資源（非煤礦山）開采，煤炭開采，地質(zhì)災害治理工程施工，建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以審批結(jié)果為準）。一般項目：建筑材料銷售，煤炭及制品銷售，金屬礦石銷售；機械設(shè)備租賃，園林綠化工程施工，工程管理服務(wù)，礦山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工程、橋梁工程、機電安裝工程的施工、勞務(wù)分包（以上均憑資質(zhì)證經(jīng)營），建筑材料的銷售，煤炭銷售，工程技術(shù)咨詢服務(wù)，機械租賃。（除依法經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。營業(yè)期限為2003年12月9日至無固定期限。安全生產(chǎn)許可證：（浙）FM安許證字〔2020〕CJ008，有效期為2020年7月4日至2023年7月3日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：D233331529，國家礦山施工工程總承包一級資質(zhì)企業(yè)，有效期限為2021年9月17日至2022年6月30日。
（三）監(jiān)理單位：云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，公司類型為有限公司，法定代表人：段繼明，統(tǒng)一信用代碼：915300002165467667，經(jīng)營范圍為承擔地質(zhì)災害治理工程甲級監(jiān)理、房屋建筑工程乙級監(jiān)理、礦山工程乙級監(jiān)理；本行政區(qū)域內(nèi)抗力等級6級、6B級及建筑面積1萬平方米以下的人防監(jiān)理業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動），營業(yè)期限為1999年11月11日至2025年10月31日。工程監(jiān)理資質(zhì)證書統(tǒng)一社會信用代碼91530000216546766，證書編號E253003672，監(jiān)理范圍為房屋建筑工程專業(yè)資質(zhì)乙級（合格，有效期至2024年11月19日）礦山工程專業(yè)資質(zhì)乙級（合格，有效期至2025年05月26日）。
（四）設(shè)計單位：金建工程設(shè)計有限公司，公司類型為有限責任公司，法定代表人：馬吉祥， 統(tǒng)一社會信用代碼：91370600556138494U，經(jīng)營范圍為冶金礦山工程設(shè)計、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；土木建筑工程設(shè)計；冶金生產(chǎn)技術(shù)開發(fā)；冶金礦山工程、建筑工程的總承包；營業(yè)期限為2010年7月21日至無固定期限。資質(zhì)等級：冶金行業(yè)（冶金礦山工程）專業(yè)甲級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級。
二、事故礦山基本情況
（一）采礦工程基本情況。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦位于迪慶藏族自治州香格里拉市城區(qū)北東部，屬香格里拉市格咱鄉(xiāng)管轄，有兩條礦山公路在下格咱與中甸至鄉(xiāng)城公路相連通，從礦區(qū)到香格里拉市城區(qū)約80km，交通便利。礦區(qū)范圍北起紅山牛場北大溝，南至紅山南主山梁，東以神川公司采礦權(quán)為界。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦于2003年發(fā)現(xiàn)，2004年開展普查，2008年轉(zhuǎn)入詳查，于2009年提交了《云南省香格里拉縣紅牛銅礦詳查報告》，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司委托金建工程設(shè)計有限公司開展了采選能力4000t/d的可行性研究論證工作。2014年5月16日，云南省發(fā)展和改革委員會核準批復《云南省發(fā)展和改革委員會關(guān)于香格里拉縣云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦采選4000t/d建設(shè)工程項目核準的批復》（云發(fā)改產(chǎn)業(yè)【2014】625號），2020年3月27日，云南省應(yīng)急管理廳同意了該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審批。事發(fā)時，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦處于基建期。公司4000t/d采選建設(shè)工程項目主要包括“平硐+豎井”開拓工程（含一條主運輸平硐、一條輔助斜坡道、兩條豎井、五個生產(chǎn)中段及一個回風中段）、一條4000t/d浮選生產(chǎn)線、尾礦庫工程、廢石場工程、充填系統(tǒng)工程及相應(yīng)的公共輔助設(shè)施和辦公生活區(qū)工程。
（二）礦山采礦權(quán)基本情況。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦位于云南省迪慶藏族自治州香格里拉市格咱鄉(xiāng)格咱村，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司擁有一個探礦權(quán)和一個采礦權(quán)，探礦權(quán)證號T53120080202005762，面積12.30平方公里。2012年5月3日初次取得原云南省國土資源廳頒發(fā)的《采礦許可證》，采礦許可證：C5300002012053210125063，有效期為2012年5月3日至2022年5月3日，生產(chǎn)規(guī)模50萬噸/年，2022年1月4日取得采礦許可證，有效期為2022年1月4日至2027年1月4日，生產(chǎn)規(guī)模123萬噸/年，采礦權(quán)面積：2.7065平方公里，開采礦種：銅、銀、硫，開采方式為：地下開采。
（三）采礦工程設(shè)計概況。2019年12月，金建工程設(shè)計有限公司出具《香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦采選4000t/d建設(shè)工程采礦工程初步設(shè)計》（以下簡稱金建公司《初步設(shè)計》），對開采方式、開采范圍、設(shè)計利用資源儲量及首采中段、工作制度、礦山規(guī)模及服務(wù)年限、采礦方法、開拓和運輸系統(tǒng)、充填系統(tǒng)、通風系統(tǒng)、排水排泥系統(tǒng)、壓風及供水系統(tǒng)、礦山供水水源、礦山供配電等作出詳細設(shè)計（見金建公司《初步設(shè)計》），其中，設(shè)計主井副井各一條，主井位于礦體下盤6線附近，井筒凈直徑4.5m，副井位于礦體下盤6線附近，井筒凈直徑5.5m。
（四）主井施工現(xiàn)狀。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦主豎井工程，位于礦體下盤6線附近，井筒凈直徑4.5m，井口標高4180.20m，井底標高3747.00m。采用雙箕斗互為配重提升方式，承擔4047m以下礦石提升任務(wù)。提升機為2JK-3.5×1.7P單繩纏繞式提升機，電機功率1000kW，主井內(nèi)裝配一套4.5m3前翻式雙箕斗提升系統(tǒng)，在3782m水平設(shè)裝礦皮帶道，3747m水平設(shè)粉礦回收巷，礦石提升至4080.5m標高通過地下卸載硐室卸入斜礦倉，再由4047m主運輸平硐內(nèi)振動放礦機裝入礦車運至選廠。事故發(fā)生時，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司紅牛銅礦主井系統(tǒng)建設(shè)工程已完成主井井筒掘砌、礦石主溜井掘砌、4080.5m～4047m斜礦倉及卸載硐室掘砌、3782m水平皮帶道掘砌、3747m水平粉礦巷及水泵房掘砌等工程，主要剩余主井提升系統(tǒng)工程（含4080.5m卸礦站、3774m裝礦站、3782m裝礦皮帶道、梯子間、井架、卷揚機房等安裝工程），按《紅牛銅礦主井系統(tǒng)建設(shè)工程安裝專項施工方案》，目前正在進行主豎井井筒安裝施工前準備工作。
（五）提升系統(tǒng)及穩(wěn)盤情況。發(fā)生事故時的穩(wěn)盤提升系統(tǒng)于2011年生產(chǎn)，為溫州東大礦建工程有限公司向本項目的前施工隊購買，繼續(xù)用于香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統(tǒng)安裝施工，穩(wěn)盤為溫州東大礦建工程有限公司自制（穩(wěn)盤允許自制）。
（六）項目合同情況
1.項目建設(shè)承包合同。2019年11月1日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與溫州東大礦建工程有限公司（承包人）簽訂《建設(shè)工程施工合同》，簽約合同價：￥39980227.29（大寫：叁仟玖佰玖拾捌萬零貳佰貳拾柒元貳角玖分)，其中安全文明施工費為：￥777048.13（大寫：柒拾柒萬柒仟零肆拾捌元壹角叁分）；協(xié)議約定：發(fā)包人將香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統(tǒng)建設(shè)工程交由承包人完成，工期為416日，2019年11月1日－2020年12月31日，承包人負責安全文明施工，項目安全生產(chǎn)的達標目標：死亡人數(shù)為0，重傷人數(shù)為0，輕傷人數(shù)為0；相應(yīng)事項的約定：執(zhí)行香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安全文明施工處罰細則。2019年11月，溫州東大礦建工程有限公司入駐現(xiàn)場，2020年3月，溫州東大礦建工程有限公司實際開工建設(shè)。工期結(jié)束后，有2次續(xù)簽的《香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井系統(tǒng)建設(shè)工程施工合同》補充協(xié)議，工期延期至2022年5月8日，無協(xié)議簽訂時間。
2.項目安全協(xié)議。2019年11月1日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與溫州東大礦建工程有限公司（承包人）簽訂《外包工程職業(yè)健康安全環(huán)保管理協(xié)議》，協(xié)議約定發(fā)包人、承包人嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》、《礦山安全法》、《環(huán)境保護法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，發(fā)生事故的，雙方根據(jù)事故調(diào)查報告各自承擔責任。
3.施工監(jiān)理合同。2021年6月28日，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司（發(fā)包人）與云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司簽訂《主井系統(tǒng)建設(shè)工程監(jiān)理合同》（合同編號；JLZX-JS-2021011），合同約定由云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司作為主井系統(tǒng)建設(shè)工程項目的監(jiān)理，監(jiān)理范圍和內(nèi)容包括：主井井筒剩余掘砌工程及井筒裝備工程；提升設(shè)備、皮帶道設(shè)備安裝工程；粉礦回收提升系統(tǒng)建設(shè)及管路安裝工程；卷揚機房及配電室新建工程等施工監(jiān)理服務(wù)工作。
三、事故現(xiàn)場情況
事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)：一是香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司主井4180m井口施工井架、提升吊桶、提升鋼絲繩、吊盤4根穩(wěn)繩井口段、1#、2#、3#、4#穩(wěn)車的減速機、電機、制動系統(tǒng)，外觀完整、無損壞。二是4臺穩(wěn)車均為同一廠家生產(chǎn)，同一型號的穩(wěn)車，穩(wěn)車設(shè)置低速（0.05m/s）和高速（0.1m/s）兩個檔位。事故發(fā)生時穩(wěn)車速度設(shè)置不同步，1#、3#、4#穩(wěn)車速度設(shè)置為低速擋，2#穩(wěn)車速度設(shè)置為高速擋。三是現(xiàn)場控制臺按鈕運行、狀態(tài)均為正常；2#穩(wěn)車動力控制柜的主回路系統(tǒng)及控制系統(tǒng)均正常，動力控制柜主接觸器觸頭表面有雜質(zhì)、不平、觸點接觸面不均勻，有燒結(jié)痕跡。發(fā)現(xiàn)控制2#穩(wěn)車的主接觸器主觸頭有打火、粘連現(xiàn)象；四是井口控制臺的電源與2#穩(wěn)車動力控制柜的電源不屬于同一條供電電源，且未發(fā)現(xiàn)緊急停車裝置和電器過載保護裝置。
針對井筒內(nèi)吊盤、事故第一現(xiàn)場暫時不能到達的情況，采用吊桶正下方安裝探照燈和遠程控制攝像頭采集事故發(fā)生第一現(xiàn)場的影像資料，經(jīng)影像資料分析：2#穩(wěn)車鋼絲繩與吊盤聯(lián)接處撕斷，與吊盤脫離，且已單獨提升高達15.8m左右；1#、3#、4#穩(wěn)車鋼絲繩還與吊盤聯(lián)接在一起，沒有被破壞；應(yīng)急救援時1名受傷工人被卡在3#穩(wěn)車鋼絲繩吊盤聯(lián)接處下層與井壁之間。
四、事故發(fā)生經(jīng)過
2022年3月5日，由溫州東大礦建工程有限公司駐香格里市拉云礦紅牛項目部主井安裝副隊長王杰19時召開班前會，交代當班工作，但未對安全工作作檢查及安排。根據(jù)安排由劉保福帶隊朱文富、王可春、杜棟、高志云、杜雙城等5人下井梁窩放線，其中高志云、杜雙城留在井口與信號工左鳳何、左鳳麗操作穩(wěn)盤，朱文富、劉保福、王可春、杜棟四人在4045m左右標高進行放線，2022年3月5日23時20分左右井下工人通過對講機要求提升穩(wěn)盤，信號室人員按下穩(wěn)盤控制按鈕提升穩(wěn)盤，在穩(wěn)盤提升過程中2#穩(wěn)車突然失靈，無法停止，高志云關(guān)閉信號室電閘后2#穩(wěn)車仍繼續(xù)上升，王杰趕到現(xiàn)場后關(guān)閉2#穩(wěn)車電源，2#穩(wěn)車停止運轉(zhuǎn)。后杜雙城、高志云下井查看，在4085m中段發(fā)現(xiàn)被卡在穩(wěn)盤和井壁間的王可春，尚有微弱呼吸，并將其提升至井口，進行現(xiàn)場心肺復蘇等急救措施后未見效果，立即安排香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司救護車和醫(yī)務(wù)人員送往迪慶州人民醫(yī)院，中途經(jīng)搶救無效死亡。2022年3月6日2時40分，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司救援人員在3747m標高處找到三名人員朱文富、劉保福、杜棟，已無生命體征，2022年3月6日3時50分左右，朱文富、劉保福、杜棟被提升至地面，四名下井工人被發(fā)現(xiàn)時，身上均未系有安全帶。
五、事故應(yīng)急處置情況
（一）事故救援及報告情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員王杰立即將事故情況報告項目部，并組織人員下井進行救援；2022年3月5日23點30分，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司王文超接到劉海的電話匯報，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司立即啟動應(yīng)急救援預案并第一時間趕赴現(xiàn)場組織開展救援，并向香格里拉市應(yīng)急管理局、格咱鄉(xiāng)政府、云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司安環(huán)部及分管領(lǐng)導總經(jīng)理報告。2022年3月6日凌晨00：30，香格里拉市應(yīng)急管理局接到香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司王文超事故報告，同時溫州東大礦建工程有限公司也通過電話向香格里拉市應(yīng)急管理局進行事故報告。香格里拉市應(yīng)急管理局接香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司報告后立即向香格里拉市人民政府、迪慶州應(yīng)急管理局電話報告相關(guān)情況，并安排相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場。接報后，州委州政府高度重視，州委王以志書記、州人民政府張衛(wèi)東州長、州委彭山副書記分別做出批示，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長按照州委、州政府主要領(lǐng)導的批示要求，及時奔赴現(xiàn)場處置。2022年3月6日凌晨3時，州應(yīng)急管理局和州消防救援支隊組織的4車17人救援小組到達事故現(xiàn)場，并會同香格里拉市人民政府、香格里拉市應(yīng)急管理局、格咱鄉(xiāng)人民政府、格咱鄉(xiāng)派出所、格咱鄉(xiāng)衛(wèi)生院等相關(guān)人員開展現(xiàn)場救援及處置工作。迪慶州政府在積極組織事故救援的同時，按照相關(guān)規(guī)定，向上級及時報告了事故情況。2022年3月6日凌晨4:30，云南省應(yīng)急管理廳及時派出工作組趕赴事故現(xiàn)場指導救援。2022年3月7日下午，國家礦山安全監(jiān)察局（以下簡稱國家礦監(jiān)局）非煤礦山安全監(jiān)察司二級巡視員蘭群足帶隊4名專家、1名記者以及國家礦監(jiān)局云南局副局長吳華云9人、省應(yīng)急管理廳總工程師楊永耀和非煤礦山處處長王旭斌等3人抵達現(xiàn)場，指導事故處置工作。
（二）事故善后處理情況
現(xiàn)場救援工作結(jié)束后，州人民政府徐鵬聲常務(wù)副州長、州應(yīng)急管理局、州消防救援支隊、香格里拉市人民政府、香格里拉市應(yīng)急管理局、格咱鄉(xiāng)人民政府、格咱鄉(xiāng)派出所、香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司及東大項目部在香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司采礦車間辦公室召開現(xiàn)場會議，對現(xiàn)場工作進行安排部署：一是要求香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司立即停止事故現(xiàn)場施工，撤離現(xiàn)場相關(guān)人員；二是立即封鎖現(xiàn)場，對現(xiàn)場所有設(shè)備設(shè)施進行封閉，禁止所有人員擅自進入現(xiàn)場或私自觸碰設(shè)備；三是要求相關(guān)人員立即開展現(xiàn)場取證調(diào)查；四是妥善處置善后工作和家屬安撫工作；五是當前處于敏感期輿情管控和疫情防控相關(guān)工作的關(guān)鍵時期，要求同步推進相關(guān)工作；六是要求企業(yè)做好礦山相關(guān)人員的安全管控工作；七是及時做好信息報送相關(guān)工作。
（三）應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，各級黨委、政府及相關(guān)單位高度重視事故處置工作，迅速啟動應(yīng)急機制。按照省、州有關(guān)領(lǐng)導作出的批示指示要求，州、市兩級黨委政府及相關(guān)部門負責人到達現(xiàn)場后，積極開展事故調(diào)查和善后處置等工作，在整個事故處置過程中，由于組織有力，沒有發(fā)生次生傷亡情況，同時，相關(guān)部門積極組織企業(yè)與遇難者家屬協(xié)商賠償事宜并簽訂賠償協(xié)議，目前賠償?shù)轿唬鲭y者家屬情緒穩(wěn)定，對善后處置工作未提出異議。
六、直接經(jīng)濟損失情況
根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86），本次事故直接經(jīng)濟損失約為729.4024萬元。
七、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
一是2#穩(wěn)車動力控制柜主接觸器觸頭通電狀態(tài)下發(fā)生粘結(jié)；二是無緊急停車裝置和電器過載保護裝置，不能及時斷開，不能及時停車，造成2#穩(wěn)車制動失控，致使2#穩(wěn)車繼續(xù)提升、吊盤發(fā)生傾斜；三是四名下井作業(yè)人員未佩戴安全繩，最終2#穩(wěn)車鋼絲繩與吊盤固定點被拉斷裂，致吊盤上3名工人直接從4085m標高處墜落至井底3747m標高處死亡，另1名工人被卡在3#穩(wěn)車鋼絲繩吊盤聯(lián)接處下層與井壁之間，經(jīng)全力搶救無效死亡。
（二）間接原因
1.事故相關(guān)單位未依法落實安全生產(chǎn)主體責任
（1）香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，未按安全管理要求定期對設(shè)備進行檢查，實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位；未建立安全風險分級管控制度，未落實隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，施工安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位。
（2）溫州東大礦建工程有限公司。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，執(zhí)行上級決策及文件精神不夠，規(guī)章制度落實不到位；穩(wěn)車操作工未取得特種作業(yè)操作證上崗操作，且操作人員混亂，安全職責劃分不清晰；未及時對穩(wěn)盤設(shè)備進行檢測、維護，設(shè)備帶病作業(yè)；現(xiàn)場管理不規(guī)范，違規(guī)操作穩(wěn)盤；未對從業(yè)人員進行安全教育培訓；作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗，且作業(yè)人員未佩戴安全繩；未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位；安排電鉗工證已逾期的電工上崗，未嚴格按點檢制度進行點檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.政府及業(yè)務(wù)主管部門未認真依法履行安全監(jiān)管職責
（1）香格里拉市人民政府。履行政府監(jiān)管主體責任不到位，貫徹落實上級安全生產(chǎn)決策部署有差距，壓緊壓實安全生產(chǎn)責任不夠。未認真落實迪慶州委、州政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求，未認真督促香格里拉市相關(guān)部門依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理相關(guān)職責。未認真督促格咱鄉(xiāng)黨委、政府依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責。
（2）香格里拉市應(yīng)急管理局。依法開展安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作不力，對生產(chǎn)經(jīng)營單位執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國家行業(yè)標準的情況監(jiān)督檢查不到位，指導檢查企業(yè)安全隱患排查治理不夠；督促落實上級黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠。
（3）香格里拉市自然資源局。未嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定。督促落實上級黨委政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不夠扎實，對上級決策部署以文轉(zhuǎn)文進行落實，后續(xù)跟蹤落實不到位；督促檢查礦山安全隱患排查治理不夠。
（4）香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局。未嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的規(guī)定。對非煤礦山企業(yè)安全監(jiān)管履行職責不夠。
（5）格咱鄉(xiāng)黨委政府。對落實上級安全生產(chǎn)決策部署和履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任不到位，對督促企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理不力。未認真履行轄區(qū)內(nèi)非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查職責，協(xié)助市級有關(guān)部門依法履行非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不力。
3.調(diào)查發(fā)現(xiàn)相關(guān)單位履職不到位
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司作為主豎井施工監(jiān)理單位，未按照其與香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司簽訂的《主井系統(tǒng)建設(shè)工程監(jiān)理合同》開展監(jiān)理工作，不認真履行工程監(jiān)理責任，施工現(xiàn)場監(jiān)理不力，不認真監(jiān)督穩(wěn)盤提升系統(tǒng)使用情況，未督促施工單位嚴格按點檢制度進行點檢。
（三）事故性質(zhì)
鑒于上述原因，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組認定，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3•05”井下高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
八、對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位進行事故責任認定并提出如下處理意見：
（一）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員（4人）
1.謝晉誼，男，35歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部負責人，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位；隱患排查治理不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
2.王杰，男，39歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部主井安裝副隊長，發(fā)現(xiàn)事故設(shè)備隱患，未立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負責人報告，安排工人下井作業(yè)，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
3.李敏樂，男，43歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部設(shè)備負責人，未按點檢制度嚴格進行點檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時對穩(wěn)盤設(shè)備進行檢測、維護，設(shè)備帶病作業(yè)；未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
4.錢座國，男，59歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部主井電工，未及時對穩(wěn)盤設(shè)備進行檢測、維護，設(shè)備帶病作業(yè)；電鉗工證逾期后上崗，涉嫌重大責任事故罪，建議依法移送司法機關(guān)追究刑事責任。
若上述人員依法未被追究刑事責任或者依法免予追究刑事責任，建議有關(guān)部門依法給予行政處罰。
（二）對有關(guān)責任單位的處理建議（2家）
1.香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第二款、第四十一條第一款、第四十一條第二款的相關(guān)規(guī)定，建議由迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項規(guī)定對香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司作出行政處罰。
2.溫州東大礦建工程有限公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條的相關(guān)規(guī)定，建議由迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項規(guī)定對溫州東大礦建工程有限公司作出行政處罰。
（三）對有關(guān)涉事企業(yè)人員的處理建議（7人）
1.段春紅，男，39歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部安全負責人。未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未糾正電工無證上崗的違規(guī)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）、（六）項的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)資格發(fā)證機關(guān)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條對其作出行政處罰。
2.王進，男，63歲，中共黨員，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部副經(jīng)理。負責項目的現(xiàn)場管理，對穩(wěn)車操作管理不規(guī)范；未按點檢制度嚴格進行點檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時對穩(wěn)盤設(shè)備進行檢測、維護，設(shè)備帶病作業(yè)；未糾正井下高空作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗且不佩戴安全繩的違規(guī)行為；未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，安全生產(chǎn)管理不到位；安排電鉗工證已逾期的電工上崗，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)資格發(fā)證機關(guān)按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其作出行政處罰。
3.左鳳何，女，36歲，溫州東大礦建工程有限公司駐香格里拉云礦紅牛項目部信號工，未嚴格按照本單位豎井信號工安全生產(chǎn)崗位職責履責，未遵守本單位項目部豎井信號班組管理制度，建議溫州東大礦建工程有限公司依照本單位有關(guān)規(guī)章制度給予處理，并將處理結(jié)果報迪慶州應(yīng)急管理局。
4.王文超，男，38歲，中共黨員，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司董事長、總經(jīng)理（法定代表人），未嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（五）項的規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項規(guī)定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按黨紀政紀有關(guān)規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報迪慶州應(yīng)急管理局。
5.劉海，男，35歲，中共黨員，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司副總經(jīng)理，負責建設(shè)安全工作，對職責范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)事項履行不到位，未對東大公司施工狀況全面了解和管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按黨紀政紀有關(guān)規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報迪慶州應(yīng)急管理局。
6.李錦華，男，36歲，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安環(huán)證照部經(jīng)理，未按規(guī)定進行點檢，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按政紀有關(guān)規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報迪慶州應(yīng)急管理局。
7.宋元軍，男，46歲，香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司安環(huán)證件部安全主管。未按規(guī)定進行點檢，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項的規(guī)定，建議迪慶州應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其作出行政處罰，并由云南黃金礦業(yè)集團股份有限公司按政紀有關(guān)規(guī)定對其作出處理，并將處理結(jié)果報迪慶州應(yīng)急管理局。
（四）事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的其他違法行為的處理建議
云南地礦建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司不認真履行工程監(jiān)理責任，施工現(xiàn)場監(jiān)理不力，不認真監(jiān)督穩(wěn)盤提升系統(tǒng)使用情況，未督促施工單位嚴格按點檢制度進行點檢。建議由迪慶州住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法依規(guī)進行查處。
九、對地方政府、相關(guān)監(jiān)管部門人員的處理建議
（一）對地方政府單位的處理建議
1.建議責成香格里拉市人民政府向迪慶州人民政府作出深刻書面檢查，并由迪慶州人民政府對香格里拉市人民政府進行約談。
2.建議責成香格里拉市應(yīng)急管理局向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查，并由香格里拉市人民政府對香格里拉市應(yīng)急管理局進行約談。
3.建議責成香格里拉市自然資源局向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查。
4.建議責成香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查。
5.建議責成格咱鄉(xiāng)人民政府向香格里拉市人民政府作出深刻書面檢查。
（二）相關(guān)政府、部門公職人員（8人）
1.趙偉，男，40歲，中共黨員，香格里拉市人民政府常務(wù)副市長，分管安全生產(chǎn)工作，對全市安全生產(chǎn)工作負有領(lǐng)導責任。建議按照干部管理權(quán)限，移交迪慶州紀委監(jiān)委處理。
2.松建華，男，44歲，中共黨員，香格里拉市應(yīng)急管理局黨委書記、局長，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促檢查工作不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀委監(jiān)委處理。
3.吳紅松，男，40歲，中共黨員，格咱鄉(xiāng)人民政府黨委副書記、鄉(xiāng)長。履行安全生產(chǎn)屬地管理責任和研究部署安全生產(chǎn)工作不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀委監(jiān)委處理。
4.李姊霓，女，35歲，中共黨員，香格里拉市自然資源局副局長，分管礦管股工作。對分管工作履行職責不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀委監(jiān)委處理。
5.趙勇，男，46歲，中共黨員，香格里拉市工業(yè)信息化和商務(wù)外事局副局長，分管經(jīng)濟運行股。對分管工作履行職責不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀委監(jiān)委處理。
6.和燕全，男，37歲，中共黨員，格咱鄉(xiāng)人民政府格咱鄉(xiāng)分管安全生產(chǎn)副鄉(xiāng)長，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任和組織開展隱患排查不到位。建議按照干部管理權(quán)限，移交香格里拉市紀委監(jiān)委處理。
十、事故主要教訓
（一）沒有牢固樹立“人民至上，生命至上”的理念。
香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司和溫州東大礦建工程有限公司沒有牢固樹立“人民至上、生命至上、安全發(fā)展”的理念。沒有牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，沒有堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”的安全生產(chǎn)紅線，生命至上的安全發(fā)展意識不強。企業(yè)隱患排查流于形式，安全管理不到位。
（二）安全管理混亂，履職盡責不到位。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司未按安全管理要求定期對設(shè)備進行檢查；承包方履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，穩(wěn)車操作工未取得特種作業(yè)操作證上崗操作，且操作人員混亂，安全職責劃分不清晰；作業(yè)人員無特種作業(yè)操作證上崗，且作業(yè)人員未佩戴安全繩。
（三）風險辨識和隱患排查治理不到位。未對提升系統(tǒng)定期檢查維修，發(fā)現(xiàn)隱患未及時處理；未嚴格按點檢制度進行點檢并記錄相關(guān)情況，隱患排查治理不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未及時對穩(wěn)盤設(shè)備進行檢測、維護，設(shè)備帶病作業(yè)；現(xiàn)場管理不規(guī)范，違規(guī)操作穩(wěn)盤。
（四）地方政府和職能部門行業(yè)安全監(jiān)管力度不夠。地方政府，履行政府監(jiān)管主體責任不到位，未認真落實上級黨委政府關(guān)于非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的部署和要求，督促相關(guān)部門及下級黨委政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責不夠；日常安全監(jiān)管過程中，職能部門更多的是從隱患排查治理臺賬資料完整性等方面檢查發(fā)現(xiàn)問題、提出整改要求，對企業(yè)井下施工安全風險的嚴峻性認識不深、研究不夠，缺乏針對性的監(jiān)管措施。特別是對施工單位安全培訓教育不力、監(jiān)督指導不到位，執(zhí)法力度不夠。
十一、事故防范和整改措施建議
事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關(guān)部門和單位提出如下整改建議措施：
（一）切實加強非煤礦山施工安全風險防范，強化安全風險評估和動態(tài)管理。香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司建設(shè)工程參建各方要切實提高施工安全風險防范意識，分析、研判并制定各環(huán)節(jié)風險防控措施，加大風險管控力度，嚴格按照規(guī)范標準落實勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、第三方檢測等各方的安全生產(chǎn)責任。加大安全投入，積極開展風險辨識、評估、管控相關(guān)技術(shù)研究和應(yīng)用，健全風險清單和管控檔案，對井下開展施工安全風險評估并確定風險等級和應(yīng)對措施。各級各部門要認真汲取此次事故教訓，深入開展一次警示教育專項活動。
（二）全面落實非煤礦山施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。施工企業(yè)要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》，建立健全并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)崗位責任制，加快構(gòu)建風險管控和隱患排查治理雙重預防機制，強化企業(yè)安全風險排查管控。推動企業(yè)安全生產(chǎn)責任全員全崗位全覆蓋，落實關(guān)鍵崗位、高風險崗位人員安全生產(chǎn)責任。強化企業(yè)安全教育培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)技能。
（三）切實履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，扎實做好非煤礦山施工安全監(jiān)管。各級各部門要以對人民極端負責的態(tài)度，以敢于擔當?shù)淖黠L和勇氣，敢于刀刃向內(nèi)，深刻吸取本次事件的教訓，深入剖析問題產(chǎn)生的根源，對癥下藥，認認真真查找轄區(qū)內(nèi)每一座非煤礦山建設(shè)施工安全管理方面存在的問題，狠抓礦山施工安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有針對性的措施，彌補短板，真正推動企業(yè)把非煤礦山施工安全生產(chǎn)主體責任扛在肩上、落實在行動上，真正在思想上警醒起來，行動上緊張起來，工作措施落實上嚴格起來，下決心在非煤礦山施工安全方面實現(xiàn)總書記“兩個根本”要求，以極端負責的態(tài)度和扎實有力的舉措，堅決防范各類事故發(fā)生。
（四）切實督促參建各方做好事故企業(yè)復工前各項工作。復工前，施工企業(yè)要建立由建設(shè)單位、勘察單位、設(shè)計單位、施工單位、監(jiān)理單位項目負責人參加的風險控制小組，明確參建各方風險管控職責。各級各部門要根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，針對此次事故暴露出的問題，督促建設(shè)、施工、勘察、設(shè)計、監(jiān)理等參建各方制定復工復產(chǎn)方案，按規(guī)定審查同意后方可組織恢復生產(chǎn)，并加強動態(tài)跟蹤監(jiān)督。
（五）強化外包施工和設(shè)備安全管理。督促非煤礦山企業(yè)嚴把施工單位資質(zhì)關(guān)，及時清退不具備安全生產(chǎn)條件的施工隊伍；嚴格落實統(tǒng)一管理職責，強化對外包工程統(tǒng)一的現(xiàn)場檢查和監(jiān)督考核。應(yīng)急管理、市場監(jiān)管、住建、自然資源、工信等部門要發(fā)揚斗爭精神，建立跨地區(qū)、跨部門聯(lián)動執(zhí)法檢查機制，徹底清理整頓能力不足的礦山外包工程項目部，堅決打擊臨時拼湊“草臺班子”行為。深刻吸取事故教訓，督促非煤礦山企業(yè)嚴格落實《國家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于加強非煤礦山安全生產(chǎn)工作的指導意見》（礦安〔2022〕4號），嚴格落實設(shè)備維修保養(yǎng)制度，確保設(shè)備設(shè)施可靠運行；淘汰危及生產(chǎn)安全的落后工藝和設(shè)備，提升機、提升穩(wěn)車、鋼絲繩、罐籠防墜器等提升運輸裝置，應(yīng)當按規(guī)定進行定期檢測，嚴防因為設(shè)備故障、工作性能下降、帶病運轉(zhuǎn)等因素導致事故發(fā)生。
迪慶州香格里拉市云礦紅牛礦業(yè)有限公司“3?05”較大井下高處墜落事故調(diào)查工作組
2022年5月19日