一、事故調查分析

（一）事故概要
1、事故簡介2012年8月25日18時46分，山東國金化工廠雙氧水車間在生產時發生爆炸事故，造成3人死亡、7人受傷，直接經濟損失約750萬元。2、事故原因
（1）直接原因
鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內壓力、溫度升高。緊急停車后，氧化塔內壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導致氧化塔上塔爆炸。
（2）間接原因
①管理機構不健全，與博匯集團共用一套管理機構；操作規程有缺陷，塔內壓力、溫度、液位升高時，未明確規范操作要求；管理制度不落實，未安排領導帶班，未落實開停車報告制度，未制定開車方案，設備未經檢修投入生產。
②未制定安全培訓計劃，未落實安全教育，開車前未對操作人員進行轉崗前的二、三級安全教育，車間技術員、儀表工、員工等對工藝過程、操作參數、控制指標、安全知識、緊急處理等知之甚少，操作人員的應急處置能力差。
③雙氧水裝置自2006年投產以來，14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個月后，壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報告，未審查壓力容器檢測情況，評價報告與現場安全設施不符。
⑤相關監管部門監督、檢查不力，未及時發現和消除雙氧水車間開停車未報告等隱患。
（二）基本情況
1、事故有關單位情況
山東國金化工廠是山東博匯集團下屬子公司。山東博匯集團位于桓臺縣馬橋鎮，是集造紙、熱電、化工于一體的多元經營集團。集團公司法定代表人楊某，現有員工11000余人，下設山東博匯紙業股份有限公司、山東天源熱電有限公司、山東海力化工股份有限公司、山東國金化工廠。
國金化工位于桓臺縣經濟開發區化學產業園，其前身為山東桓臺博匯社會福利化工廠（成立于2000年9月），2009年7月更名為山東國金化工廠，系集體所有制企業，法定代表人羅某，現有員工440余人，廠區占地面積30萬平方米，注冊資本2500萬元，總資產額3.7億元。該廠主要產品為：12萬噸/年氫氧化鈉、10萬噸/年液氯、4萬噸/年雙氧水。2005年3月取得危險化學品安全生產許可證，2008年3月、2011年3月兩次延期換證，安全生產許可證號：（魯）WH安許證字【2011】030013號，有效期為：2011年3月8日至2014年3月7日。4萬噸/年雙氧水裝置總投資2900萬元，該裝置由江蘇省江陰化工機械廠生產，該項目由中國天辰化學工程公司設計（隸屬天津市化工研究院），2005年11月至2006年2月土建施工。2006年3月1日至6月20日，由中國化學工程第十三建設有限公司（位于河北省滄州市）安裝。6月30日，安裝單位和施工單位進行了驗收。9月投入試生產，2008年3月，安全生產許可證延期換證時納入許可范圍。2010年10月停產（因產量過剩）。2012年8月13日至15日組織人員做開車準備，16日0時投料恢復生產。雙氧水裝置采用蒽醌法生產工藝技術。生產過程主要由氫化、氧化、萃取、凈化、工作液處理等工序組成。雙氧水車間共有26人，其中車間主任1人，副主任1人，實行三班運行，每班8人上崗（其中班長1人，操作工3人，控制室2人，化驗員2人）。
2、安全評價
山東興平安全評價有限公司（以下簡稱：興平公司）位于濟寧市古槐路17號，公司成立于2003年1月，法定代表人郭某，系有限責任公司，注冊資金500萬，現有員工67人，有安全評價甲級資質和三級安全培訓資質。業務范圍：安全評價和安全技術咨詢。
2011年2月23日，興平公司對雙氧水裝置項目進行了現場勘察，3月23日出具了《山東國金化工廠4萬噸/年過氧化氫生產裝置安全現狀評價報告》。

（四）事故損失情況山東國金化工廠雙氧水車間爆炸事故造成3人死亡、7人受傷，直接經濟損失約750萬元。

（五）事故原因分析
1、直接原因分析
由于長期停車，恢復生產時設備未檢修，裝置中氫化塔內鈀催化劑及其濾網未更換，開車后系統內雜質較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內壓力、溫度升高。緊急停車后，氧化塔內壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導致氧化塔上塔爆炸。
2、間接原因分析
①國金化工安全管理混亂。管理機構不健全，博匯集團共用一套管理機構；操作規程有缺陷，塔內壓力、溫度、液位升高時，未明確規范操作要求；管理制度不落實，未安排領導帶班，未落實開停車報告制度，未制定開車方案，設備未經檢修投入生產。
②國金化工安全教育不到位。未制定安全培訓計劃，未落實安全教育，開車前未對操作人員進行轉崗前的二、三級安全教育，車間技術員、儀表工、員工等對工藝過程、操作參數、控制指標、安全知識、緊急處理等知之甚少，操作人員的應急處置能力差。
③國金化工壓力容器未經檢測投入使用。雙氧水裝置自2006年投產以來，14臺壓力容器未曾檢測。該裝置停用1年10個月后，壓力容器仍未檢測而投入使用。
④興平公司出具虛假報告。未審查壓力容器檢測情況，評價報告與現場安全設施不符。
⑤桓臺縣馬橋鎮政府，桓臺縣安監局、質監分局履行安全生產監管職責不到位。對轄區內生產經營單位安全生產工作監督、檢查不力，未及時發現和消除雙氧水車間開停車未報告等隱患。
二、事故應急處置
事故發生后，國金化工迅速開展救援，撥打119、120急救電話，成立現場施救小組，對傷員進行搶救。接到事故報告后，市長、分管副市長和桓臺縣政府主要領導及公安、消防、安監、環保、應急等部門迅速趕赴現場，啟動應急預案，成立以副市長許某為組長的現場應急指揮部，確定應急救援方案，緊急調集各相關部門、救援隊伍和專業車輛，展開搶險救援工作。7名受傷職工及時送往縣醫院進行救治。經過11小時施救，大火被撲滅。現對國金化工已暫扣安全許可證，全面停產整頓。
三、反思與建議
為認真吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，提出如下防范措施和建議：
1、國金化工要高度重視安全生產工作，針對企業規模擴大，安全生產工作要及時跟上。修訂完善安全操作規程，嚴格落實安全生產責任制和各項規章制度，加強特種設備檢測、管理，認真排查事故隱患，落實領導帶班，加強人員培訓，提高作業人員的安全素質和應急處理能力，加強事故預案的演練和修訂，不斷提高事故防范能力，確保安全生產。
2、各危化品生產單位，要嚴格化工生產裝置開停車安全管理，嚴格落實開停車報告制度，完善開停車生產的各項安全生產條件和措施，確保開停車環節的安全。各涉及雙氧水生產單位，緊急停車后如發現溫度、壓力、液位異常升高應立即排放氧化塔內氧化液、注水稀釋，防范事故發生。
3、為安全生產服務的設計、評價、檢測和施工等單位，要認真貫徹國家法律法規和行業標準規范，依法履行職責。各有關部門要加強對安全生產中介機構和建設施工單位的監管，對違法行為要嚴厲查處。
4、各級安監、質監部門要認真吸取事故教訓，加大對轄區內事故隱患排查治理的力度，督促危險化學品企業健全完善安全生產責任制、規章制度和操作規程，強化日常安全管理，杜絕違章指揮、違章操作。
5、桓臺縣政府要深刻吸取事故教訓，進一步抓好重點領域的監督檢查，全面排查各類事故隱患，深入開展專項整治動，嚴防各類生產安全事故發生。馬橋鎮黨委政府要高度重視安全生產工作，切實加強安全生產工作的領導，認真履行安全生產監督管理職責。