2011年11月18日上午10時40分，由江蘇電力建設第三工程公司總承包、江蘇常嘉建設有限公司專業分包施工的江蘇常熟發電有限公司粗灰庫工地混凝土澆筑封頂施工過程中發生坍塌事故，共造成現場施工人員5人死亡，3人受傷，直接經濟損失500余萬元。
事故發生后，蘇州市委、市政府主要領導高度重視，省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤，市委副書記、市長閻立迅速指示和批示，要求全力救治傷員，認真處理善后工作，嚴查事故責任。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）規定，蘇州市政府成立了江蘇常熟發電有限公司粗灰庫工地“11?18”較大坍塌事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。蘇州市安監局局長華仁杰任調查組組長，市監察局執法室主任葉帆、市住建局副局長張濤、市安監局副局長韋鋒、常熟市副市長陳惠良任調查副組組長，蘇州、常熟兩級檢察、公安、監察、住建、安監、總工會部門有關同志參加。下設綜合組、技術組、管理組。按照“四不放過”的原則，通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）項目概況
江蘇常熟發電有限公司擴建項目是在廠區西南區域新建兩臺1000MW超臨界一次中間再熱凝汽式燃煤機組,項目總概算動態投資75.088億元。計劃在2013年迎峰度夏前試運行，以緩解社會用電緊張矛盾。
該項目共為十個標段，發生事故的是其中E標段。該標段2008年9月經江蘇省國際招標公司公開招投標，中標單位為江蘇電力建設第三工程公司（以下簡稱電建三公司），建設內容主要是6#機組主體及煤灰等外圍系統土建、安裝工程，2009年1月簽署了合同，工期為30個月。電建三公司總承包后，成立項目部，由鄭俊任執行經理、孫遠振任副經理兼土建專業技術負責人。
2009年11月，電建三公司與江蘇常嘉建設有限公司（以下簡稱常嘉公司）簽署土建專業分包合同，將E標段的土建工程專業分包給常嘉公司，建設內容主要是6#機組除灰系統（包括除渣設施、灰渣泵房、灰庫、空壓機房等）。常嘉公司成立項目部，王洪生任項目經理、王則龍任項目副經理、唐錫平任項目現場負責人，于2010年3月開始動工，其中粗灰庫建設工程從2010年7月開始施工。
江蘇常熟發電有限公司與江蘇興源電力建設監理有限公司（以下簡稱興源監理公司）簽署監理合同，項目總監為沙俊強。
（二）粗灰庫概況

（三）建設單位基本情況
江蘇常熟發電有限公司，地址：江蘇常熟經濟開發區興港路28號，主要負責人：王三度，注冊資本：110500萬元，公司類型：有限責任公司，營業執照注冊號：320500400006226。
（四）施工、監理單位基本情況
總承包單位：江蘇電力建設第三工程公司，地址：鎮江市丁卯橋路138號，法定代表人：聞捷，注冊資本：8162萬元，經濟性質：全民所有制，營業執照注冊號：321100000003177，安全生產許可證（江蘇省住建廳2005-190009-1），資質等級：電力工程施工總承包壹級、房屋建筑工程施工總承包貳級（住建部A1061132110101）。
專業分包單位：江蘇常嘉建設有限公司，地址：常州市天寧區麗華南路勤豐工業區，法定代表人：殷云峰，注冊資本：6168萬元，公司類型：有限責任公司，營業執照注冊號：320402000021477，安全生產許可證 (江蘇省住建廳2005-040247-1)，資質等級：房屋建筑工程施工總承包壹級（住建部A1014032041185-6/6）。
監理單位：江蘇興源電力建設監理有限公司，地址：南京市中山路248號，法定代表人：方中寶，注冊資本：1000萬元，公司類型：有限責任公司，營業執照注冊號：3200001102397，資質等級：電力工程監理、房屋建筑工程監理甲級資質（住建部E132007436）；輸變電工程、火電工程設備監理甲級資質（質檢總局、發展改革委2008097）。
二、事故經過和救援情況
2011年11月18日早上6時許，根據常嘉公司現場施工員楊新鑫的安排，常嘉公司楊天喜（瓦工班長）等11名瓦工班作業人員陸續到達粗灰庫施工現場。7時左右，瓦工們在楊天喜的帶領下進行粗灰庫頂部南側筒壁及梁板澆筑施工，楊新鑫在粗灰庫頂部現場指導。
10時左右，混凝土泵車在頂部施工的面板上用木槽打了一堆混凝土，然后泵車往北移動。這時，楊新鑫覺得這樣打下去有危險，便要求楊天喜趕緊用鐵鍬把混凝土弄到北面去，但楊天喜卻要木工把加固的支撐拉條先拆掉，而楊新鑫不同意，楊天喜自己派人拆掉了支撐拉條。10時30分，常嘉公司另一施工員奚益同接到楊新鑫的電話后從地面趕到粗灰庫頂部施工現場，看到粗灰庫頂部中央區域有大約直徑5米、最高處不超過0.5米的混凝土圍包，便叫楊天喜趕緊扒平。這時，現場已完成整個封頂工作面的約2/3澆筑量，但泵車打到頂面的混凝土已有9車半（總共需要11車），占澆筑總量86%，造成了局部的嚴重超載。
10時40分，粗灰庫頂部面板及梁從中央開始坍塌并迅速引起整體坍塌。楊天喜等8人隨頂板坍塌而墜落。事故發生后，在現場腳手架上的施工員奚益同迅速電話報告常嘉公司相關負責人。相關人員立即展開自救，將被救人員送往常熟濱江醫院救治。常嘉公司現場負責人唐錫平到現場后，在組織搶救過程中至下午1時30分前擅自將其中3名被救人員分別送往常州醫院，電建三公司鄭俊、孫遠振等人為專業分包單位轉移部分被救人員至常州提供車輛。事故發生后，事故發生單位均未依法在規定時間內向事故發生地安全生產監督管理部門報告。
事故發生地公安機關110，于當天中午11時36分接到群眾舉報后，及時出動救援力量，到達現場后立即展開現場救援和被困人員核對等工作。蘇州市政府副市長浦榮皋接到報告后在第一時間趕到現場指導事故救援與事故善后處置工作，要求加大事故現場救援力量，加快搶救受困工人，全力救治受傷工人。常熟市政府代市長王飏等親臨事故現場，部署事故應急救援工作。蘇州和常熟的安監、監察、住建、公安、消防、衛生等部門領導相繼趕赴現場協調救援相關工作。由于常嘉公司擅自將3名被救人員送往常州醫院，且在下午3時政府召開的會議上沒有如實匯報傷亡情況，導致事故信息遲遲不能準確核實上報，事故現場搜救和人員核對工作至晚上7時才告結束。
三、人員傷亡情況
死亡:伍玉宏、瓦工、男、40歲、安徽省無為縣湯溝鎮人。孫巨濤、瓦工、男、47歲、安徽省和縣白橋鎮人。
孟慶喜、瓦工、男、44歲、安徽省霍邱縣烏龍鎮人。孫維星、瓦工、男、41歲、安徽省和縣白橋鎮人。
楊新鑫、施工員、男、25歲、江蘇省海安縣西場鎮人。
受傷：楊天喜、瓦工、男、23歲、安徽省無為縣二壩鎮人
楊克兵、小工、男、39歲、安徽省無為縣二壩鎮人。楊成龍、瓦工、男、55歲、安徽省無為縣二壩鎮人。
四、事故原因
經現場取證和專家分析，事故調查組認為，造成“11?18”坍塌事故的原因主要有：
(一)直接原因
施工人員在澆筑頂部過程中，未嚴格按先澆筒壁再澆梁板和南北部應平衡澆筑的作業程序，而是從灰庫頂部的南側順著往北側澆筑，使筒壁、梁、頂板等不分先后一并澆筑，完成2/3的施工作業時已使用所需混凝土總量的約86%，且在頂板中心部位存放了直徑約5米、最高處近0.5米的混凝土圍包，使頂部局部堆積超載嚴重，導致粗灰庫頂面應力嚴重失衡而發生坍塌。
(二) 間接原因
1．粗灰庫頂面模板支架搭設不規范。模板支架搭設未嚴格按照施工方案及相關規范標準執行，梁底的中間立桿未采用可調頂托，部分水平桿未雙向貫通，造成桿件受壓計算長度增加一倍甚至更多，使模板支架的實際穩定承載能力大幅降低。
2．施工單位在施工前對施工方案和安全技術交底不規范，現場組織混亂、跟蹤管理缺失，對高支模施工現場可能出現的安全風險分析與評估不夠，加上現場施工人員自我防范意識淡薄，置違規作業可能產生的嚴重后果于不顧，一味蠻干。現場施工員發現問題后協調處置不力。
3．總承包單位未認真履行安全生產管理職責，對專業分包單位缺乏有效監督。對危險性較大的粗灰庫模板支撐系統搭設過程和頂面層混凝土澆筑作業，技術交底、跟蹤監督不到位；現場驗收把關不嚴，驗收數據記錄不詳細，手續不完整。未對專業分包單位使用的周轉性材料進行全面檢查，對專業分包單位施工人員安全教育以及嚴格規范履行合同方面存在缺失。
4．監理單位放松對工程項目總監和監理人員的管理，對高支模工程施工項目存在的風險分析不到位，對高支模系統驗收不嚴格，未落實澆筑粗灰庫頂板封頂作業的現場監督，對施工單位作業人員的技術考核與培訓工作監督檢查不力。
五、事故性質
鑒于以上原因，事故調查組認為， “11?18”較大坍塌事故是一起由于現場施工作業人員野蠻施工，頂面模板支架搭設不規范，現場施工監督與管理不到位，企業安全生產責任不落實而引發的生產安全責任事故。
六、責任的認定與處理建議
事故調查組認為，在 “11?18”較大坍塌事故中，總承包單位、專業分包單位、監理單位及其相關人員對這起事故的發生，分別負有相關責任。具體責任追究及處理建議如下：
（一）常嘉公司作為粗灰庫施工專業分包單位，安全生產責任制度沒有得到有效落實，未嚴格履行對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查責任，施工現場安全生產管理責任制落實不到位；對施工人員的安全技術交底不全面，對施工人員安全教育、培訓不到位；對粗灰庫模板支撐系統及高支模作業危險性因素認識不到位，對高支模現場施工過程中缺少有效監督和具體控制措施。事故發生后現場負責人擅將3名被救人員轉移常州，未依法在規定時間內向事故屬地安監部門報告，是事故發生和瞞報事故的責任單位。建議蘇州市安全生產監督管理局依法追究其事故責任和瞞報責任實施行政處罰,給予合并罰款175萬元；并建議有關部門或單位對下列人員追究相關責任。
1．常嘉公司董事長殷云峰，未認真依法履行安全生產管理職責，對本單位施工中的安全監管不嚴、安全檢查不力，未及時消除生產安全事故的隱患，對事故的發生負有領導責任。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對其實施行政處罰,給予罰款5萬元(上年年收入40%)。
2．常嘉公司項目現場負責人唐錫平，未認真履行安全生產現場管理職責，未組織對施工現場安全生產條件進行核查，事故發生后擅將3名被救人員轉移到常州，對事故的發生負管理責任、對瞞報事故負主要責任。建議司法機關依法追究其刑事責任。
3．常嘉公司項目經理王洪生，未認真履行項目經理的安全生產管理職責，未健全項目部安全管理制度，放松對從業人員安全教育和培訓，對作業現場缺乏有效監督檢查，未能及時消除事故隱患。事故發生后，未按照有關規定及時向事故發生地安全生產監督管理部門報告，對事故的發生和瞞報事故負有責任。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對其實施行政處罰,給予罰款2.7萬元(上年年收入60%);并建議所在單位對其行政記過處分。
4．常嘉公司項目副經理王則龍，未認真履行粗灰庫施工項目的安全生產管理職責，未組織對施工現場安全生產條件進行嚴格檢查，未認真對腳手架作業和澆筑施工現場進行安全監督并及時消除隱患。事故發生后，未按照有關規定及時向事故發生地安全生產監督管理部門報告，對事故的發生和瞞報事故負有責任。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對其實施行政處罰,給予罰款1.2萬元(上年年收入60%);，并建議所在單位對其行政記過處分。
5．常嘉公司項目現場施工員楊新鑫，未認真履行安全生產現場管理職責，對現場野蠻無序施工作業管理不力，發現問題后又處置不力，對事故的發生負重要責任。鑒于其在事故中已死亡，不予追究。
6、常嘉公司現場施工瓦工班長楊天喜，在作業過程中野蠻施工，既未嚴格執行施工作業方案，又不服從施工員楊新鑫的管理，致使頂板局部混凝土堆積超載嚴重，對事故的發生負重要責任。建議所在單位對其除名。
（二）電建三公司，作為工程的總承包單位，未認真履行項目總承包單位安全生產管理職責，對專業分包單位缺乏有效監督。對危險性較大的粗灰庫模板支撐系統搭設過程和頂面層混凝土澆筑作業，技術交底、跟蹤監督不到位，未對專業分包單位使用的周轉性材料進行全面檢查，對專業分包單位施工人員安全教育以及嚴格規范履行合同監督存在缺失，是事故的責任單位。建議蘇州市安全生產監督管理局依法追究其事故責任實施行政處罰,給予罰款40萬元；并建議有關部門或單位對下列人員追究相關責任。
1電建三公司總經理聞捷，未認真依法履行安全生產管理職責，對項目部的安全監督管理不嚴，未認真檢查項目部安全生產工作，對事故的發生負有領導責任。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對其實施行政處罰,給予罰款21萬元(上年年收入40%);。
2．電建三公司項目執行經理鄭俊，未認真履行安全生產管理職責，對施工現場安全監管不力。事故發生后，未按照有關規定及時向事故發生地安全生產監督管理部門報告，為專業分包單位轉移3名被救人員至常州提供車輛，對事故的發生負管理責任，對專業分包單位瞞報事故承擔相應責任。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對其實施行政處罰，給予罰款19萬元(上年年收入60%);并建議所在單位給予行政記過處分。
3．電建三公司項目副經理孫遠振，未認真履行安全生產管理職責，對施工現場安全監管不力。事故發生后，未按照有關規定及時向事故發生地安全生產監督管理部門報告，為專業分包單位轉移3名被救人員至常州提供車輛，對事故的發生負管理責任，對專業分包單位瞞報事故承擔相應責任。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對其實施行政處罰,給予罰款10萬元(上年年收入60%);并建議所在單位給予行政記大過處分。
（三）興源監理公司，放松對工程項目總監和監理人員的管理，對高支模工程施工項目存在的風險分析不到位，對高支模系統驗收不嚴格，未落實澆筑粗灰庫頂板封頂作業的現場監督，對施工單位作業人員的技術考核與培訓工作監督檢查不力，是事故的責任單位。建議蘇州市安全生產監督管理局依法對該單位實施行政處罰,給予罰款40萬元;并建議對下列人員追究相關責任。
1．興源監理公司項目總監沙俊強，未認真履行項目的監管職責，驗收審核不到位，未及時發現事故隱患，未派人在封頂澆筑作業的現場監督，工作失職，對事故的發生負監管責任，建議所在單位給予行政警告處分。
2．興源監理公司總監工程師代表王金峰，未認真履行工作職責，對土建項目安全監管不到位，未及時發現現場事故隱患，工作失職，對事故的發生負監管責任，建議所在單位給予行政撤職處分。
3．興源監理公司專業監理工程師王洪全，未認真履行監理工作職責，對模板支架搭設安全監管不到位，未在現場監督封頂澆筑作業，工作失職，對事故的發生負監管責任，建議所在單位給予行政警告處分。
（四）在該事故中涉及的江蘇省常熟經濟開發區管理委員會相關人員的行政責任，由監察部門按照干部管理權限，進行以下處理。
1．江蘇省常熟經濟開發區管理委員會副主任張正明，分工負責安全生產工作，對“11?18”較大坍塌事故的發生負有一定的領導責任，根據《中國共產黨黨內監督條例（試行）》的相關規定，建議對張正明進行誡勉談話。
2.江蘇省常熟經濟開發區管理委員會經濟發展局黃惠良（副主任科員，兼安全環保科科長），具體負責區域內的安全生產工作，對“11?18”較大坍塌事故的發生負有監管不到位的領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》的相關規定，建議給予黃惠良行政警告處分。
3. 江蘇省常熟經濟開發區管理委員會規劃建設局孫華（副局長，正科級），具體負責區域內施工現場的檢查和監督，對“11?18”較大坍塌事故的發生負有監管不到位的領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》的相關規定，建議給予孫華行政警告處分。
七、整改建議
1．電力監管部門要深刻吸取事故教訓，結合當前工作，有重點地組織開展電力行業工程建設項目的安全生產大檢查工作，切實督促事故相關單位從嚴落實工程項目建設、施工和監理等各方安全生產責任，完善制度，堵塞漏洞，整改和消除安全隱患，切實加強施工現場的安全監管，確保同類事故不再發生。
2．江蘇電力建設第三工程公司和江蘇常嘉建設有限公司要認真落實企業安全生產主體責任，建立和完善公司內部的安全生產責任體系，修訂和完善本公司各類安全作業規程，建立切實有效的應急處置制度和事故報告程序；要加強和完善員工的安全生產教育和嚴格遵守作業規程的教育，增加施工現場安全管理人員配備；要加強對施工方案制訂、驗收環節的把關，規范安全技術交底；要加強對各級管理人員的安全生產責任制落實和考核；確保今后不再發生類似事故。
3．江蘇興源電力建設監理有限公司應認真落實企業安全生產主體責任，建立和完善公司內部的安全生產責任體系。要進一步加強對工程項目總監和監理人員的教育與管理，嚴格公司的安全生產責任考核，進一步完善工程施工監理項目中關鍵性施工環節的驗收、現場監督工作，進一步加強對施工單位作業人員的技術考核、培訓工作和監督檢查工作，確保今后不再發生類似事故。
4．常熟發電有限公司作為工程項目的建設方，事故后雖然公司已對相關責任人員進行相應處理。但作為建設方，應認真吸取教訓，全面落實企業安全生產主體責任，進一步建立健全本公司項目管理部門的安全生產責任制度；要切實履行建設單位對電力建設工程安全生產的組織、協調、監督職責，嚴格監督和督促工程總承包單位履行對工程項目的安全生產責任。