2021年11月20日9時20分許，位于天臺縣工業園區的浙江昌明藥業有限公司發生一起爆燃事故，造成3人死亡，4人受傷，直接經濟損失約650萬元。

事故調查組認定，天臺縣浙江昌明藥業有限公司“11·20”爆燃事故是一起環保設施提升改造過程中發生的較大生產安全責任事故。

一 事故發生經過

2021年11月20日，浙江昌明藥業有限公司進行“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”施工，需在調節池Ⅱ上方搭建鋼結構平臺，施工過程需要進行電焊和熱切割作業。

施工作業前，安全員張平波使用MSA“五合一檢測儀”于8時30分開始對動火區域附近進行了可燃氣體檢測。

9時07分至9時17分西南側工位先后二次電焊作業，無異常情況；

9時21分西北側工位陳國富開始電焊作業，電焊火花濺落在調節池Ⅱ西北側觀察井位置附近開始著火，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

事故造成調節池Ⅱ混凝土池蓋全部破碎，附近建構筑物受損，作業人員3人死亡，4人受傷。

事故簡圖

二 事故企業基本情況

浙江昌明藥業有限公司（以下簡稱昌明藥業）。成立于2006年9月13日，企業類型為有限責任公司，注冊資本5000萬元，法定代表人：許凌飛。

注冊地址：浙江省臺州市天臺縣工業園區八都路1號。經營范圍：原料藥生產，有機化學原料制造、銷售等。占地面積90余畝，現有員工280余人。

主要建設內容：本期整治內容涉及綜合調節池（調節池Ⅱ）和高濃廢水池（調節池Ⅰ）池上罐改造。新建設300m3綜合調節池和150m3高濃廢水池，每個池為50m3，分體組合共計9個，改造過程不影響實際生產，項目總預算費用為241萬元。項目經昌明藥業內部審批、繪制施工圖后，全程由昌明藥業工程部負責施工。

經核查，昌明藥業“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”未根據《化工建設項目環境保護設計規范》（GB50483-2019）進行設計。

三 動火審批六宗罪

1、經核查，在動火申請時，將動火作業級別初定為二級，因2021年11月20日（星期六）為節假日，根據《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）將動火作業級別升為一級。符合要求；

2、安全員張平波對動火區域附近3個不同點位進行了4次（西北側觀察井位置附近檢測2次）可燃氣體檢測，每次檢測時間為16~19秒不等，符合檢測程序；

3、動火申請人對《動火作業證》上“高處作業已采取防火布、防火毯、接火盆、水幕等防火花飛濺措施”落實情況未經確認，不符合《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）要求；

4、安排的動火監護人不符合昌明藥業《特殊作業安全管理制度》（SOP-09040-03）“一級以上（含一級）動火作業現場監護人員必須具有一年以上現場工作經驗且必須通過特殊作業監護人員教育培訓”的要求，；

5、對已確認的“動火點30米內不應排放可燃氣體”與實際情況不符合；

6、動火分析人簽名人為王秀杰，與實際情況不符合；

7、《動火作業證》上的“作業責任人”在昌明藥業《特殊作業安全管理制度》中沒有相對應的職責。

8、調節池Ⅱ內廢水經過兩次取樣，均測出乙酸乙酯、二氯甲烷、乙醇，并含有一定量的丙酮，經過權威檢測，已形成爆炸環境。

根據調節池Ⅱ內水樣檢測報告和相關信息，專家組采用安托因方程、拉烏爾定律、阿馬加定律、萊·夏特爾定律和Aspen（V11）等軟件模擬計算出調節池Ⅱ內部已形成爆炸性氣氛。

四 事故原因

1、直接原因。

在調節池Ⅱ西北角上方的混凝土框架平臺進行電焊作業時，濺落的火花引燃下方觀察井口外逸的易燃氣體。

因調節池Ⅱ內部有達到爆炸極限的可燃氣體氣氛，外部燃燒的能量通過拆除的廢氣排放管道口進入調節池Ⅱ，繼而引起調節池Ⅱ爆炸。

2、事故企業主要問題。

昌明藥業未有效落實安全生產主體責任，存在動火作業風險分析和管控措施不到位，安全風險辨識不到位，擅自拆除廢氣排放管導致易燃有害廢氣長時間直排大氣，邊生產邊施工風險管控不到位等問題。

1). 動火作業安全管控不到位。在產生可燃氣體的上方動火作業時未采取接火盆等措施防止火花濺落，未對觀察井采取封堵措施，未安排符合公司資質要求的動火監護人，未按要求進行安全技術交底。（《化學品生產單位特殊作業安全規范》（GB30871-2014）第5.2章節和昌明藥業《動火作業安全管理規程》（SOP-09101-07））

2). 安全風險辨識不到位。未有效辨識進入調節池Ⅱ的廢水成份，并進行風險管控，未將調節池Ⅱ評定為易燃易爆場所，導致在調節池Ⅱ上方申請動火作業時，未將動火作業級別初定為一級并升級為特殊動火作業或直接定為特殊動火作業進行管理。

3). 擅自拆除防治污染設施。在澆筑混凝土框架時，擅自拆除調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管，拆除后未采取管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，易燃有害廢氣未經處理長時間直排大氣。

4). 未落實邊生產邊施工安全措施。在擅自拆除調節池Ⅱ的部分管線后，調節池Ⅱ存在泄漏易燃有害廢氣的情況下，企業仍然正常生產正常接納廢水，項目實施過程中，未制定邊生產邊施工風險管控方案和落實管控措施。

3、有關部門主要問題。

1). 天臺經濟開發區管理委員會。對昌明藥業安全風險防控和隱患排查治理等工作監管不力；

2). 臺州市生態環境局天臺分局。對昌明藥業開展重點環保設施和項目摸排時均未發現環保設施改造項目存在的問題，有害廢氣未經處理長時間直排大氣的行為監督檢查不力。

3). 天臺縣人民政府。未牢固樹立安全發展理念，督促有關部門依法履行安全生產監管和生態環境保護職責不到位。

五 事故處理及責任追究

1、建議移送司法機關處理人員。

1). 王秀杰，昌明藥業安環部經理助理兼“三廢”處理中心主任，“綜合調節池和高濃污水池池上罐改造項目”申請人，本次動火作業申請人和安全措施落實人。風險辨識不足，安排不符合規定的監護人，對事故的發生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

2). 季友衛，昌明藥業副總經理，分管工程、安全和環保工作，對調節池Ⅱ的曝氣管、廢氣排液管、廢氣排放管等管道拆除后，未采取有效管控措施，不正常運行大氣污染防治設施，對事故的發生負有主要責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

3). 許凌飛，昌明藥業法定代表人、總經理。未嚴格督促檢查本單位的安全生產工作，對事故發生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關依法追究刑事責任。

4). 梁昊，昌明藥業安環部工作人員，動火現場監護人。未逐項檢查防火措施落實情況，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

5). 張平波，昌明藥業安環部安全員，動火現場分析人。動火分析前未對“五合一檢測儀”進行校對，對王秀杰在“分析人”一欄簽名沒有糾正，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

6). 湯興卿，昌明藥業安環部經理助理，動火作業審批人。未發現動火監護人不符合公司內部規定，未完善防火安全措施，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

7). 郭偉威，昌明藥業安環部經理。未嚴格督促檢查安全生產工作，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

8). 張能方，昌明藥業工程部經理。未嚴格督促落實本部門安全生產工作，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

9). 吳海華，昌明藥業工程總監。環保改造項目施工組織不規范，責成昌明藥業予以嚴肅處理。

浙江昌明藥業有限公司，對事故的發生負有責任，建議由應急管理部門依據規定給予行政處罰。

2022年1月10日，浙江省應急管理廳根據規定對其暫扣安全生產許可證至2022年2月20日。