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安陽市河南宇天化工有限公司“1·5” 較大爆炸事故調查報告

2022年1月5日14時08分22秒,河南宇天化工有限公司(以下簡稱“宇天化工”)30萬噸/年煤焦油加氫精制裝置原料罐區發生爆炸事故,造成3人死亡,直接經濟損失547.9萬元。 

依據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《河南省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第143號),安陽市人民政府成立了由安陽市應急管理局、公安局、消防救援支隊、工業和信息化局、總工會、殷都區人民政府及相關部門組成的事故調查組,對河南宇天化工有限公司“1·5”事故進行調查處理,并邀請市紀檢監察機關成立追責問責審查調查組,同步開展追責問責審查調查。事故調查組設綜合組、技術組和管理組,并聘請專家對事故技術原因進行認定。
一、事故相關情況
(一)事故發生經過
事故調查組經調閱現場視頻記錄、人員問詢、證物收集等進行分析認定,2022年1月5日中午,油庫班長李廣忠安排姬永濤下午維修焊接集油槽。13時30分左右,李廣忠、姬永濤找安全員劉亞博辦理動火手續,隨后三人一起去找蒽油加氫廠廠長張文超辦理動火作業票。
13時56分,姬永濤申請辦理集油槽維修焊接動火作業票,作業內容為在原料罐區防火堤內維修焊接集油槽,動火具體地點位于T4207蒽油儲罐西側空地,由周小雨組織外來務工人員中的賈康實施維修焊接作業,李廣忠負責監火。張文超、李廣忠、姬永濤和劉亞博現場確認動火條件,劉亞博使用“四合一”氣體檢測儀檢測了集油槽、旁邊水溝、洗滌塔,檢測結果可燃氣含量0%、硫化氫含量0%、氧氣含量20.9%,條件達到了動火作業標準后簽發了動火作業票,劉亞博對施工人員進行口頭安全交底。
姬永濤帶領賈康、杜玉明攜帶自有電焊機等作業工具,由賈康進行維修焊接集油槽,在引弧試火確認安全后,張文超、劉亞博、姬永濤離開原料罐區。賈康、杜玉明完成集油槽的維修焊接作業后,牛俊萍帶領吳長青、楊鵬、卜云強、牛俊林、程元力5名班組人員將其搬運至T4209儲罐北側偏東的排污閥處。
隨后,油庫清罐作業班長張靜發現T4207蒽油儲罐出口處有漏點,向李廣忠報告,并詢問賈康是否可以補焊,賈康查看后說可以補焊,李廣忠口頭告知賈康、杜玉明,未經允許嚴禁作業,隨后離開現場向廠長張文超匯報情況。
經調取監控14時06分38秒,在尚未辦理動火作業審批手續情況下,賈康持焊把,杜玉明輔助擅自對T4207罐人孔處漏點開始動火焊接,14時08分22秒發生爆炸,隨后引起著火,造成賈康、杜玉明、張靜3人死亡,并造成T4207儲罐及管線嚴重損壞,其余相鄰儲罐及管線不同程度受損。

圖片

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  事故發生時罐區內人員分布圖
(二)事故企業基本情況
1.宇天化工概況
宇天化工2009年6月17日注冊成立,法定代表人王智強。注冊資金20545萬元,現有在職員工292人。宇天化工下設4個分廠,苯加氫廠建有2套8萬噸/年苯加氫裝置,蒽油加工廠建有1套10萬噸/年蒽油加工裝置,焦油加工廠建有1套30萬噸/年焦油加工裝置,蒽油加氫廠建有1套15萬噸/年蒽油加氫裝置。
2.周小雨在宇天化工承攬維修作業施工情況
2021年9月,周小雨在無任何證照情況下,組織臨時務工人員在宇天化工蒽油加氫廠承攬維修作業施工,宇天化工未按照相關制度對周小雨等人維修作業的相關證照情況進行審核,并安排了維修作業。在施工結束后結算費用時,宇天化工蒽油加氫廠要求周小雨以公對公的方式結算,遂周小雨找到河南川富新能源技術有限公司(無建筑施工相關資質)法人代表靳文海,協商借用該公司公章及法人印鑒解決公對公費用結算問題,并于2021年9月26日以河南川富新能源技術有限公司名義與宇天化工補簽了蒽油加氫廠管道安全整改施工合同,于2021年12月28日開具了發票。
2022年1月3日,周小雨再次在宇天化工承攬維修作業施工。1月5日,組織臨時務工人員(特種作業人員無特種作業操作證)入場實施集油槽焊接維修作業。本次維修作業施工未簽訂合同,也未結算施工費用。
(三)事故發生裝置及罐區情況
事故發生罐區為30萬噸/年煤焦油加氫精制裝置(包含1套30萬噸/年焦油加工裝置和1套15萬噸/年蒽油加氫裝置)原料罐區,事故儲罐為蒽油加氫裝置配套的原料罐。
該裝置屬于危險化學品生產裝置,設計單位為中化化工科學技術研究總院,施工單位為河北省安裝工程有限公司,監理單位為遼寧誠實工程管理有限公司。2012年3月通過安全條件審查,2014年5月通過安全設施設計審查,2014年10月30日與裝置配套的原料罐區建設完成。于2018年12月29日至2019年12月28日進行第一次試生產。因第一次試生產運行不穩定,2020年12月25日開始第二次試生產。因循環氫壓縮機軸瓦損壞,于2021年12月18日凌晨停產,2021年12月24日試生產到期,截至事故發生前未竣工驗收
原料罐區防火堤南北長172.5m,東西寬69.5m。儲存物質為煤焦油、脫水煤焦油、蒽油、一蒽油、二蒽油、洗油。罐區內布置有14臺儲罐,設備位號為T4201至T4214連續編號。南北向分2排布置,儲罐由2個隔堤分隔為3個罐組。
其中,北部罐組內布置有2臺7000m3煤焦油原料罐、2臺3000m3煤焦油原料罐;中部罐組內布置1臺7000m3煤焦油原料罐、1臺3000m3煤焦油原料罐;南部罐組內布置有8臺儲罐,有1臺3000m3脫水煤焦油儲罐、2臺1500m3一蒽油儲罐、4臺700m3二蒽油儲罐、1臺500m3蒽油儲罐。各儲罐具體情況如下表。
 原料罐區儲罐具體情況

儲罐名稱
規格
容積
類型
材質
數量
煤焦油原料罐
D25000
H16580
7000m3
固定頂
Q235B
3
煤焦油原料罐
D17000
H15400
3000m3
固定頂
Q235B
3
脫水煤焦油罐
D17000
H15400
3000m3
固定頂
Q235B
1
一蒽油罐
D11000
H16580
1500m3
固定頂
Q235B
2
洗油罐
D9400
H12420
700m3
固定頂
Q235B
2
二蒽油罐
D9400
H12420
700m3
固定頂
Q235B
2
蒽油罐
D8200
H12420
500m3
固定頂
Q235B
1


原料罐區各儲罐均設置有1個人孔(事故儲罐人孔直徑600mm),進出料管均裝設有伴熱,罐體內部設置加熱盤管,配備有溫度、液位監控設施,罐頂各VOCS管線與油氣回收裝置相連,罐體外設有硅酸鋁材質保溫層。原料罐區平面布置情況如下圖。


圖片
  原料罐區平面布置圖
事故儲罐屬于蒽油加氫裝置的原料儲罐,位于整個裝置區的東北角,原料罐區的西南側。設備位號為T4207,容積500m3,工作壓力為常壓;設計溫度最高不超過150℃,正常工作溫度為40-90℃。儲罐內物質為蒽油,蒽油的主要成分是萘、2-甲基萘、苊、氧芴、芴、蒽、熒蒽、以及苯并噻吩、1-甲基萘、1,6-二甲基萘等。
(四)事故儲罐運行情況
根據中控室原料罐區T4207儲罐PLC系統運行記錄,事故發生前蒽油罐內液位接近零點,罐內殘余少量物料(事故發生后液位計損壞,液位顯示處于滿量程狀態)。
(五)維修計劃及作業安排
宇天化工蒽油加氫裝置因循環氫壓縮機軸瓦損壞,于2021年12月18日凌晨停產。根據宇天化工原料罐區維修計劃,擬于停產后進行處理伴熱線、更換疏水閥、保溫棉恢復、清理罐底污油、泵過濾器清理、原料罐底切水等工作,其中處理伴熱線、保溫棉恢復、清理罐底污油作業計劃委托外來施工單位實施。
原料罐區維修計劃明確專業負責人為宇天化工蒽油加氫廠油庫主任牛俊萍,驗收人為宇天化工蒽油加氫廠廠長張文超。
2022年1月1日,蒽油加氫廠廠長張文超安排油庫主任牛俊萍準備做清罐作業,油庫主任牛俊萍隨后幾天做清罐準備工作,期間制作倒油用的臨時管道、搬運收集廢油的集油槽。
2022年1月3日,油庫班長李廣忠與周小雨聯系,需要進行集油槽焊接等維修作業。當日宇天化工蒽油加氫廠安全員劉亞博組織周小雨臨時組織的姬永濤、賈康、周保紅、周海民、周喜成、杜玉明6人進行了外來施工人員安全教育培訓,根據培訓記錄,培訓內容主要包括:滅火、資質審核、出入管理、定置管理、安全協議、特殊作業管理、臨時用電管理、勞保用品管理等內容。由于當日條件不允許,未開展作業。
2022年1月5日11時左右,油庫主任牛俊萍聯系油庫班長李廣忠,要求對原料罐區的一個集油槽進行補漏焊接。當天下午,油庫班長李廣忠安排臨時作業現場負責人姬永濤入場進行集油槽補漏焊接任務。隨后,姬永濤帶領賈康、杜玉明進入蒽油加氫裝置原料罐區開展焊接作業。
二、事故應急救援處置情況
(一)事故應急救援情況
2022年1月5日14點08分,宇天化工30萬噸/年煤焦油加氫精制裝置原料罐區T4207蒽油儲罐發生爆炸。宇天化工消防隊第一時間出動一輛泡沫消防車、一輛25米高噴消防車和6名消防員,于14時10分到達現場,在組織撤離現場人員后,使用泡沫車和消火栓連接水帶進行滅火,使用消防車對周邊罐體進行冷卻降溫;隨后,園區消防隊到達現場開始噴水降溫。
明火于14時45分被撲滅,消防車輛繼續噴水降溫,壓制可能復燃的現場;下午16時許,現場已無余火;17時15分左右,對儲罐冷卻降溫結束。消防車在罐區附近待命,確保事故現場不發生復燃。18時30分左右,對現場水、電、氣等介質全部切斷完畢,隨后對現場開始清理。
20時20分左右,在T4207蒽油儲罐罐體北側保溫棉下發現兩名死亡人員,隨后開始全員排查;23時左右,又在T4207蒽油儲罐東側的管廊處發現一名死亡人員。1月6日凌晨2時左右,搜救結束,現場由消防車輛及消防人員監護。
三、事故原因分析及性質認定
(一)直接原因分析
根據現場勘驗、調查詢問以及現場監控審查等情況,綜合分析認定:該起事故直接原因為T4207儲罐動火前未進行清洗、置換,殘存蒽油揮發出的低閃點物質萘、苯并噻吩、1-甲基萘、2-甲基萘、1,6-二甲基萘等可燃蒸汽與罐內空氣達到爆炸極限,形成爆炸性混合物。外來施工人員賈康、杜玉明違反有關規定,在尚未辦理動火作業審批手續情況下,擅自冒險對T4207儲罐人孔處進行焊接作業。焊接高溫引起罐內爆炸性混合氣體爆炸,罐體損毀,罐內物料沖出起火。
(二)間接原因分析
1.河南宇天化工有限公司。企業安全生產意識淡薄,對安全生產工作不重視,安全管理工作薄弱,安全管理人員未按規定認真履職,安全生產責任制落實不到位;違法將維修作業發包給無任何證照的周小雨及其組織的臨時人員,未對周小雨等臨時人員證照情況進行審核,未對臨時作業人員持證情況進行審核,未按要求簽訂安全生產管理協議,導致無特種作業證人員進入廠區危險區域開展焊接作業;對外來臨時施工人員安全教育培訓不到位,未將儲罐內物料所具有的理化特性和存在風險對外來施工人員進行有效安全交底;動火作業安全管理和現場安全管理不到位,對外來臨時施工人員管理松懈,致使外來臨時施工人員在不了解化工企業特種作業風險、未辦理動火作業票的情況下,擅自冒險對T4207蒽油儲罐人孔蓋進行焊接作業。事故發生后,未按照有關規定及時報告事故涉險人員失聯情況,存在事故信息遲報的事實。
2.周小雨及其臨時組織務工人員。在無相關證照、特種作業人員無特種作業操作證的情況下,違法承攬維修作業;在作業前未對罐內殘存物料揮發出可燃氣體與空氣混合后形成了爆炸性混合物進行風險辨識;在未履行動火作業審批相關手續,未對T4207蒽油儲罐進行認真清洗、置換,并分析罐內可燃氣體含量是否合格情況下,擅自冒險開展動火作業。
3.銅冶鎮人民政府。銅冶鎮人民政府在落實安全生產屬地管理責任中,對轄區內危化企業三年專項行動開展監督不力,對宇天化工安全生產大檢查大排查大整治不深入、不細致,未及時發現企業存在問題,打非治違不徹底、不到位。
4.殷都區應急管理局。殷都區應急管理局對宇天化工安全生產專項整治監督管理不到位,對企業安全責任制、特種作業管理和外來務工人員管理等問題監管不力。在組織日常監督執法檢查工作中,未嚴格按照規范全過程記錄執法程序。
5.殷都區工業和信息化局。按照“三管三必須”要求,殷都區工業和信息化局落實安全生產行業管理責任不到位,對河南宇天化工有限公司在安全法律法規的落實、化工行業企業安全禁令的落實等安全生產工作指導不力
6.殷都區委區政府。安全生產屬地管理職責落實不到位,督促指導銅冶鎮人民政府和相關部門全面落實安全生產責任不到位。
(三)事故性質
經事故調查組認定:河南宇天化工有限公司“1·5”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故相關單位及責任人員處理建議
(一)對相關責任人員不予責任追究建議
1.賈康,男,34歲,群眾,殷都區水冶鎮人,周小雨組織的臨時務工人員,本次作業電焊工人。在無焊工特種作業操作證情況下,違章進行電焊作業;在未履行動火作業審批相關手續,未對T4207蒽油儲罐進行認真清洗、置換,并分析罐內可燃氣體含量是否合格情況下,擅自冒險開展動火作業。對本次事故負有直接責任。鑒于已在本次事故中死亡,建議不予追究責任。
2.杜玉明,男,61歲,群眾,殷都區水冶鎮人,周小雨組織的臨時務工人員,本次作業輔助人員。在未履行動火作業審批相關手續,未對T4207蒽油儲罐進行認真清洗、置換,并分析罐內可燃氣體含量是否合格情況下,輔助電焊工人賈康開展動火作業。對本次事故負有直接責任。鑒于已在本次事故中死亡,建議不予追究責任。
3.張靜,男,36歲,群眾,殷都區都里鎮人,宇天化工蒽油加氫廠油庫員工,本次清罐作業的作業班長。在施工人員對T4207蒽油儲罐人孔蓋漏點處開展動火作業時,未將儲罐內物料所具有的理化特性和存在風險告知施工人員,也未對動火作業進行及時制止。對本次事故負有直接責任。鑒于已在本次事故中死亡,建議不予追究責任。
(二)已采取強制措施人員
1.周小雨,35歲,群眾,安陽縣蔣村鎮四合村,維修作業臨時務工人員負責人。在無任何證照、特種作業人員無特種作業操作證的情況下,違法承攬宇天化工蒽油加氫廠維修作業。2022年1月7日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局監視居住。
2.姬永濤,男,35歲,群眾,安陽縣水冶鎮姬家屯村人,周小雨組織的臨時務工人員現場負責人。指揮無電焊特種作業證人員從事電焊作業,作業時擅自離開動火現場,對作業人員安全教育管理不到位,未在作業前對儲存物質進行風險辨識,未意識到罐內殘存物料揮發出的可燃氣體與空氣混合后形成了爆炸性混合物,擅自冒險實施動火作業。2022年1月7日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局監視居住。
3.李廣忠男,33歲,群眾,河北省滄州市黃驊市人,河南宇天化工有限公司蒽油加氫廠油庫班長,本次作業監護人。動火作業安全管理和現場安全管理不到位,對周小雨組織的外來務工人員管理松懈,在向上級匯報T4207蒽油儲罐人孔蓋焊接作業時,擅自離開動火現場,未將作業人員和設備清離現場,履行動火作業監護人職責不到位。2022年1月21日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局取保候審。
4.劉亞博,男,34歲,群眾,安陽縣銅冶鎮人,河南宇天化工有限公司蒽油加氫廠安全員。履行安全管理職責不到位,在動火作業前,對外來務工人員電焊工人特種作業證審核把關不嚴;作業現場檢查不到位,在動火作業前只是用“四合一”氣體檢測儀檢測了集油槽、旁邊水溝、洗滌塔,未對罐體內進行氣體檢測分析;對周小雨組織的外來務工人員安全教育培訓不到位,未將儲罐內物料所具有的理化特性和存在風險對施工人員進行有效安全交底;在電焊作業時,擅自離開動火現場。2022年1月7日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局監視居住。 
5.張文超,男,35歲,群眾,河北省滄州市黃驊市人,河南宇天化工有限公司蒽油加氫廠廠長。違法將維修作業發包給無任何證照的周小雨及其臨時務工人員,未對周小雨組織的外來務工人員證照情況進行審核,未簽訂安全生產管理協議。事故發生后,未及時核查涉險人員情況,存在事故傷亡人員信息情況遲報的事實。2022年1月21日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局取保候審。
6.程帥,男,34歲,群眾,河南宇天化工有限公司安環處處長,兼任安全科科長、環保科科長、苯加氫廠安全員。未有效開展全公司安全管理工作,履行職責不到位,對宇天化工外來務工準入管理不嚴格、維修作業和特種作業管理不嚴格、動火作業安全管理不落實。2022年1月25日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局取保候審。
7.張偉東,男,53歲,中共黨員,河南宇天化工有限公司總經理。履行安全管理職責不到位,對公司專職安全管理機構人員配備不合理、外來施工人員管理制度落實不到位的問題失管失察。2022年1月25日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局取保候審。
8.王智強,男,32歲,中共黨員,河南宇天化工有限公司法定代表人。履行安全管理職責不到位,未定期分析公司安全生產形勢,研究解決安全生產重大問題。2022年1月25日,因涉嫌重大責任事故罪,被安陽縣公安局取保候審。
對上述已采取強制措施的人員中屬中共黨員的,由相關紀檢監察機關或單位在具備處理條件時及時作出黨紀處理;對河南宇天化工有限公司及上述人員的行政處罰,由安陽市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》依法進行處罰。
(三)其他處理建議
1.建議殷都區委區政府向安陽市委市政府作出深刻檢查。
2.涉及到河南川富新能源技術有限公司的相關問題,移交相關部門依法依規進行處理。
五、事故防范措施建議
(一)深刻吸取事故教訓,嚴格落實企業安全生產主體責任。全市危險化學品生產企業要以此事故為典型案例,開展以案促改警示教育,深刻汲取事故教訓,舉一反三,以案為戒,警鐘長鳴。要大力推進安全生產標準化建設,落實安全生產責任制,切實加強安全管理。要健全安全管理組織架構,按規定要求配齊配強安全管理人員,明確各級各部門安全管理職責,認真履行各層級安全生產工作職責。要進一步提升增強安全管理人員業務能力,化工行業從業人員專業素質和技能,嚴格落實化工行業主要負責人、分管負責人、安全管理人員和關鍵崗位從業人員專業、學歷、能力要求,并按規定配備化工相關專業注冊安全工程師。
(二)完善各項安全管理制度,加強制度化管理。全市各類企業尤其是危險化學品生產企業要進一步完善安全管理制度,加強制度化管理,企業要定期組織開展安全生產制度落實情況檢查,尤其對高危作業、高風險區域作業、特種作業等風險較大的作業,切實做到人員、組織、方案預案、安全措施、安全設施的全面落實。嚴格落實《化工(危險化學品)企業保障生產安全十條規定》(原國家安監總局令第64號)要求,嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業,嚴禁違章作業、違反勞動紀律。
(三)加強企業外來務工人員的管理。全市危險化學品生產企業要嚴格外來務工人員管理。加強入廠作業培訓、告知風險,明確作業安全措施,落實作業審報制度,完善各作業環節安全管理。開展現場作業活動前,應再次核查作業人員是否人證合一;施工方案中必須明確風險評估、安全作業規程與應急預案,不具備安全條件的嚴禁進場作業。
(四)進一步加強維修作業安全管控。全市各類企業尤其是危險化學品生產企業要強化停產維修期間的安全管控,從方案制定、危險性分析、安全技術交底、作業票簽發等各個環節開展全面排查,嚴格按規范要求落實各項工作措施,確保維修作業安全。
(五)切實提升危險化學品安全監管能力。殷都區黨委政府要嚴格按照屬地管理原則,進一步落實屬地安全管理責任。應急、工信、發改委、消防、市場監管等部門要嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”“誰主管、誰負責”的原則,依照規定職責認真落實行業部門安全監管責任,規范執法檢查,重點檢查企業相關負責人履職履責情況、安全生產責任制落實情況、各層級安全管理力量配備情況、企業安全生產規章制度和操作規程落實情況、隱患排查治理情況、外來務工作業管理情況、安全生產教育培訓、特種作業持證上崗等情況,對發現的問題隱患,要嚴格按照執法程序,確保執法到位,整改到位。
(六)強化事故應急處置和信息報告。全市各類企業尤其是危險化學品生產企業要建立健全《生產安全事故應急預案》和《應急救援管理制度》等工作機制,明確事故信息報送程序,及時、準確、完整報送事故信息,任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。事故報告后出現新情況的,應當及時補報。要切實強化應急管理薄弱環節,加強應急培訓,增強處置能力,單位主要負責人要組織制定本單位應急預案并負責實施工作,建立完善應急救援組織,保障應急物資,定期組織演練,接到事故報告后,應當立即啟動事故相應應急預案,采取有效措施,組織搶救,減少人員傷亡和財產損失,切實提高事故防范和應急處置能力。