2021年6月3日14時16分，位于清遠市清城區石角鎮界牌新村的清遠市花城五金鑄造有限公司（以下簡稱“花城五金公司”）廢鋼車間起重機墜落，造成3人死亡（1人當場死亡，2人送醫搶救無效分別于6月7日、8日死亡），直接經濟損失約700萬元。 清遠市花城五金鑄造有限公司于2004年3月4日注冊成立，2006年3月建成投產。 花城五金公司煉鋼產能為103萬噸，主要煉鋼設備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺起重機。該公司現有員工約120人，2020年產值約11.14億元，稅收約297萬元。該公司主要生產工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車間為2號廢鋼車間，該車間在2015年進行擴建改造時未向有關部門報建報批，未履行建設項目安全設施“三同時”程序。該車間共有五臺起重機，從東到西編號依次為1#至5#，廠房相關立柱與軌道梁編號見以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號為事故調查組根據事故現場情況制作）。 涉事的2#、3#橋式起重機由取得相應資質的河南中州智能設備集團有限公司制造，型號均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠編號分別為：17070656、17070657，均已由清遠市質量技術監督局辦理特種設備使用登記，兩臺起重機最近一次檢驗日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設備檢測研究院清遠檢測院檢驗結論均為：復檢合格，下次檢驗日期均為：2022年3月。 2021年6月3日14：24時許，清遠市清城區石角鎮派出所接報警人陳某征稱，花城五金公司卸貨區內的一臺運行中的起重機墜落，造成3名工人（1名起重機司機、2名電工）受傷被困。經救援，3名傷者分別于19時45分、20時33分、20時35分，由120急救車送至清遠市清城區人民醫院救治，經搶救無效先后死亡。具體情況如下： 張某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經搶救無效死亡。持有低壓電工作業證。 韋某林，男，壯族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經搶救無效死亡。持有低壓電工作業證。 鄭某，男，漢族，身份證號碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司行車工，于6月7日經搶救無效死亡。經查，鄭某未取得起重機相關特種設備作業人員證。 經查看監控錄像和詢問相關人員了解，還原事故發生經過： 6月3日，鄭某被安排作為2號廢鋼車間3#起重機的駕駛員負責吊卸作業。 11時40分左右，鄭某發現3#起重機吸盤升降存在故障，向起重機(天車)班長肖某斌報告，要求肖某斌派電工維修。接報后，肖某斌請示了生產部長楊某波。 12時40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號廢鋼車間3#起重機。 13時05分左右，佛岡縣連運運輸公司司機李某徽駕駛貨車（車牌號碼：略）運輸廢鋼原料，進入花城五金公司2號廢鋼車間。 13時07分至13時37分期間，鄭某駕駛3#起重機對粵R93185貨車上的廢鋼原料開展卸貨作業，花城五金公司驗貨員信某峰到貨車車廂進行驗貨，驗貨后返回貨車左前方休息。 14時12分至14時15分期間，花城五金公司清潔工朱某會進入貨車車廂內清掃散落貨物，清掃后返回貨車左前方。 14時15分左右，當時張某、韋某林兩人在維修3#起重機，信某峰在貨車駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機推著3#起重機移動，兩部起重機運行到接近貨車上方時，出現坍塌，造成兩臺起重機掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。 花城五金公司在發現事故后第一時間報警求援，及時啟動應急預案。經評估，涉事企業應急救援處置合理。 清遠市委市政府、清城區委區政府堅決貫徹落實省委、省政府決策部署和市領導指示批示要求，及時啟動應急預案，迅速組織應急管理、公安、消防、市場監管、住建、宣傳等部門開展應急處置，現場救援處置措施得當，信息發布及時，善后工作有序，在事故應急處置中無次生災害、無衍生事故、無疫情發生，未出現上訪等群體性事件。 清遠市清城區一是快速做好善后工作。事發后，清城區政府迅速成立事故現場處置、維穩善后、醫療救助、輿論宣傳等事故處理小組。6月3日晚上21時30分，清城區委常委、常務副區長廖劍鋒組織召開善后處置領導小組工作會議。事后，經石角鎮政府善后專責小組積極協調，花城五金公司與死者家屬達成共識，死者遺體均已火化，死者家屬已全部離開清遠。二是啟動“一盤棋”應急響應。清城區政府“6·3”事故處置領導小組啟動安全生產事故全區“一盤棋”應急響應，組織開展全區鋼鐵生產企業安全生產大排查。清城區安委辦下發《關于迅速開展起重機械設備專項檢查治理工作的通知》，要求吸取事故教訓，開展起重機械設備專項檢查治理，并督促各街鎮對同類企業迅速開展警示教育。三是做好現場保護。事故發生后，清城區應急管理局、區住建局、區市場監管局等部門迅速到現場了解情況，區應急管理局配合市應急管理局開展檢查，發現存在隱患6項（其中重大隱患1項），立即責令企業停產停業整頓。石角鎮政府安排工作人員24小時駐守，保護事故現場，禁止無關人員進入，嚴防發生次生事故。 一是起重機大車由四個圓形金屬輪驅動大車在軌道上來回運行，大車軌道設置在廠房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機大車軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠房立柱上，使用焊接的方式固定在廠房立柱上方。三是根據現場勘察，廠房立柱基礎墩未見下沉，排除因基礎沉降導致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實測廠房立柱垂直度發現0#柱向外（向北）偏移中心線80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內（向南）偏移108mm。五是從事故現場遺留痕跡查看，起重機大車軌道梁偏移出廠房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進行阻擋。六是起重機軌道梁偏移出廠房1#立柱，安裝過程曾經三次調整。七是經現場勘察，部分軌道梁支座未設置加強肋（0#柱上方支座無加強肋），且事發軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規范，安裝過程精度不足，對接時螺絲孔上不到螺絲，使用簡易方式進行焊接。九是廢鋼跨廠房內同立柱間隔尺寸的軌道梁型號不統一，增加軌道梁安裝連接的復雜性。 專家組通過現場勘查、查閱資料、詢問相關人員，經綜合分析，認定導致該起事故的技術原因為： 1.軌道梁無設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線； 2.0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩定不足。 3.員工違章操作，將2#橋式起重機推行3#橋式起重機運行到0#立柱時，因兩臺起重機自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機北側墜落、3#起重機整體墜落）起重機墜落到車間地面。 一是花城五金公司員工違章作業。因電工正在維修3#起重機，已停電不能啟動，肇事起重機操作工鄭某無證上崗，嚴重違章作業，擅自操作2#起重機推行3#起重機。
二是軌道梁無設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點嚴重偏離支持中心線； 三是0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩定不足。 1.花城五金公司未落實企業主體責任。一是安全意識淡薄。企業為追求利益最大化盲目改擴建涉事車間，該車間改擴建工程含軌道梁等未經過規范設計、施工及驗收合格環節即投入使用。車間負責人、天車班班長明知肇事起重機操作員鄭某無特種設備操作證，依然長期安排其操作起重機械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規定配備專職安全生產管理人員，主要負責人、安全生產管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產工作職責，日常安全檢查不到位，未及時發現處理軌道橫梁偏移、無證操作特種設備等問題。三是特種作業管理不規范?；ǔ俏褰鸸竟灿?3臺起重機依規需持證人員操作，企業共有16人持證，仍安排無證人員操作特種設備；未嚴格執行高處作業“五個必須”工作要求，安排電工在橋式起重機上從事高處作業僅通過口頭布置，未出具作業票，未安排專人監護。四是設備日常點檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業沒有起重機大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機的點檢只有打鉤，沒有詳細記錄具體內容，對軌道梁偏移的問題未記錄在點檢記錄中。 2.屬地和行業監管不到位。一是石角鎮政府及鎮有關部門。未完全履行屬地管理責任，監督檢查不到位，缺乏專業技術水平，在日常檢查中沒有及時發現管轄區域企業的安全隱患。二是清城區應急管理局。負責職責范圍內工礦企業安全監管工作。督促花城五金公司落實安全生產主體責任不到位，執法業務水平不足，未及時發現企業存在的安全隱患，對企業履行建設項目安全設施“三同時”指導不力。三是清城區市場監督管理局。負責轄區內特種設備安全監督管理。督促花城五金公司落實特種設備安全生產主體責任不到位，未能發現事故發生單位存在的不具備操作資格上崗作業等問題。 花城五金公司一是企業實際控制人主體責任不落實。企業實際控制人陳某睿掌控公司資金使用權，長期未到公司履行安全管理職責。二是企業相關從業人員安全素質偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經理楊某凱不熟悉公司的安全生產情況、冶金企業的政策法規、重大危險源、安全風險、管理職責等；生產部部長楊某波為初中學歷，天車（起重機）班班長肖某斌小學未畢業、沒有起重機相關特種設備操作證件。三是廠房結構不合理。涉事廢鋼車間在2015年進行擴建改造時未向有關部門報建報批，未履行建設項目安全設施“三同時”程序。涉事廢鋼車間廠房多個立柱變形，一行車承重梁連接處出現孔洞未坐實。四是企業安全教育培訓不到位。未完善安全培訓教育制度，年度安全教育培訓計劃針對性不強，未落實員工三級安全培訓，員工安全教育培訓檔案缺失。 經事故調查組調查認定，清遠市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產安全責任事故。 鄭某，花城五金公司起重機操作工。安全意識淡薄，在未取得特種作業資格的情況下無證上崗從事橋式起重機吊卸作業，擅自違章操作2#起重機推行3#起重機，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 張某，花城五金公司電工。未嚴格執行高處作業“五個必須”工作要求，在未審批出具作業票、未安排專人監護情況下實施高空作業，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 韋某林，花城五金公司電工。未嚴格執行高處作業“五個必須”工作要求，在未審批出具作業票、未安排專人監護情況下實施高空作業，對事故的發生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 陳某睿，花城五金公司實際控制人。掌控公司資金使用權，長期未到公司履行安全管理職責，對事故的發生負有主要領導責任。2021年7月18日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。 鄭某森，花城五金公司法人代表、總經理。作為企業安全生產第一責任人，未依法履行安全生產工作職責，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。 楊某凱，花城五金公司副總經理。作為分管安全工作的副總經理，履行安全生產工作職責不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時消除企業生產安全事故隱患，對事故發生負有主要領導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。 楊某波，花城五金公司生產部部長。對生產部門安全管理不到位，未及時消除車間安全隱患，明知鄭某無起重設備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業，未落實高空作業“五個必須”要求，對事故發生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。 肖某斌，花城五金公司天車班班長。特種作業管理不到位，明知鄭某無起重設備特種操作證件卻長期安排其開展起重作業，未落實高空作業“五個必須”要求，對事故發生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實施刑事拘留。建議司法機關依法追究其刑事責任。 除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構成犯罪，建議由清城區司法機關依法獨立開展調查。 花城五金公司安全生產主體責任不落實，對事故發生負主要責任，建議由清遠市應急管理局依據《安全生產法》等安全生產法律法規規定對花城五金公司及其主要負責人鄭某森進行行政處罰。 花城五金公司涉事廢鋼車間改擴建未履行建設項目安全設施“三同時”程序，建議由清遠市應急管理局依據《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》對花城五金公司進行行政處罰。 石角鎮政府、清城區應急管理局、清城區市場監督管理局在日常檢查中未能發現花城五金公司企業安全生產主體責任落實不到位、涉事起重機軌道梁偏移、起重機駕駛員無證上崗等問題隱患。這些部門及其工作人員對事故發生是否負有監管責任，建議由市應急管理局提請市紀委監委進行調查認定并處理。
