5-3 作業點的工作面位于綠松石礦的成礦破碎帶中，工作面開挖后，直接頂板兩個向上相交裂隙構成的三角楔形巖體下部失去支撐，處于不穩定的臨界狀態，受外力作用發生楔形冒落，是造成事故的直接原因。

（二）管理原因。

（1）未健全并實施安全生產規章制度和操作規程。

• 一是未有效運行雙重預防機制。安全風險辨識評估不全面、落實不到位，未根據礦山實際生產特點進行安全風險辨識和管控。
• 二是未健全并執行采場頂板分級管理制度。未按設計對不同巖石頂板進行支護，特別是針對采場破碎頂板未實施有效支護。
• 三是未按規定編制作業規程和單體設計。5-3作業點未編制相關區域巷道掘進、采礦專項作業規程或單體設計，遇到構造帶或頂底板圍巖不穩固時沒有及時支護。
• 四是未按要求實施本單位生產安全事故應急救援預案。2021 年以來，僅對《高處墜落事故現場處置方案》進行了演練，未對“冒頂”等專項應急預案進行演練。

• 五是未嚴格落實礦領導帶班下井制度。未對領導帶班下井情況進行考核，安排不是礦領導的安全員柴安心擔任帶班領導。薛圣喆、吳寧等帶班礦領導經常性未與工人同時下井、同時升井，帶班領導下井交接班記錄和出入登記表與實際情況嚴重不符。

（2）未按照安全設施設計組織生產。

• 一是未按設計開采。2022 年2月14日復工復產后，擅自在+795m 中段設計開采范圍外掘進 5-1、5-2、5-3、5-4 等多個探礦巷道，順“礦引”找礦，然后以巷道式開采或掏采進行采礦，以探代采。
• 二是未按設計選礦。設計選礦工藝為礦井外選礦，但實際為井下作業面直接選礦，導致井下人員增加且暴露在空頂下作業。
• 三是未按設計配備運輸車輛。設計井內運輸車輛為UQ-5(四輪)無軌膠輪車，礦山實際采用駕駛室無防護棚的三輪運輸車。

• 四是未按規定標準繪制圖紙。現狀圖更新不到位，井下已有的許多老采空區未體現在圖紙中，沒有掌握整個礦區采空區和廢棄巷道的隱患底數；中段平面現狀圖（2022.2）與井下工程實際布置情況不符；沒有相應的開拓系統縱投影現狀圖等。測量人員未及時填繪《采掘工程平面圖》《礦井通風系統圖》《井上、下對照圖》等主要圖紙，圖實不符，礦井技術資料臺賬不全。五是超定員安排人員下井作業。設計每日一班制作業，井下全員 25 人，2022 年復工復產以來，實際每日安排三班作業，事故發生當班下井人數超過設計定員 108%。

（3）安全生產管理體系不健全。

• 一是安全生產和技術管理機構不健全。僅以圖表的形式建立了安全生產管理組織構架，公司未正式發文明確安全生產管理機構的人員組成及其職責，未明確技術總負責人且未設立技術管理機構。
• 二是安全管理人員配備不到位。沒有按照礦山作業特點配備相應的安全管理人員，技術礦長林立中已于 2021 年 2 月離職，生產礦長林曉、安全礦長王國良、機電礦長贠洪生長期未在崗履職。

• 三是技術管理人員配備不足。缺少采礦、機電等專業專職技術人員。

（4）安全生產教育和培訓制度未落實。

• 一是新進工人崗前培訓不到位。賀國賢、趙祿平等多名工人入職培訓時間僅為2天，未達到72小時培訓要求，對2022年度新進工人未嚴格落實師傅帶徒弟制度。
• 二是特種作業人員配備嚴重不足。未依據井下作業特點配備相應的特種作業人員，該公司僅配備了排水作業、支柱作業共2名特種作業人員，未配備安全檢查作業、通風作業、電工作業等特種作業人員，不能滿足礦山生產安全作業需求。

• 三是未制定2022年度安全生產教育和培訓計劃，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。

（5）作業現場安全生產管理混亂。

• 一是違規冒險作業。區域內巷道無支護、采場頂板大面積懸空裸露，作業人員暴露在無任何支護措施的環境下，多人同時實施撬毛作業，且與撿貨、鑿巖施工等多工序平行進行。
• 二是違章指揮。事故發生當天，新入職的渣工李明剛臨時擔任班長，安排權保軍、李彥龍、賀國賢、趙祿平等4人，在 5-3 作業點同時進行排險、撿貨作業。
• 三是現場安全管理缺失。5-3 作業點開始作業時沒有安全管理人員，趙米華在巡查時發現權保軍等4人違規交叉作業后，未有效制止違章指揮和冒險作業行為，事故發生當班無礦領導在井下現場帶班。
• 四是未嚴格執行入井登記制度。長期將+795m平硐口入井人員用3張登記表分開進行登記，在接受監管部門監督檢查時只出示1張登記表，隱瞞單班入井人數超過25人的違規行為。事故發生當日當班入井登記人數為23人，實際入井人數為52人，超設計定員108%。入井人員未按規定如實登記且未全員佩戴定位識別卡。
• 五是礦山通風系統未設置相應的風門等通風構筑物，存在通風紊亂現象。4.8事故之前只在井下有人員作業時，打開主通風機進行通風，井下沒有人員時便關停主通風機，違反安全規程要求正常生產情況下主通風機應連續運轉的要求。

• 六是安全警示標識不足。井下沒有針對不同風險點制作和懸掛安全警示標識標志。

（6）2022年復工申請報告材料多處弄虛作假。

• 一是秦嶺礦業公司2月8日提交了“復工復產申請報告”，申請報告中存在多處明顯錯誤，如：復工復產工作方案編制時間為2022年3月；復工復產申請書中描述公司于2月7日組織管理人員開展自查自糾工作，而復工安全檢查隱患表中顯示檢查時間為2月8日。二是技術礦長林立中已于2021年2月離職，申報材料中仍將其列為技術礦長。
• 三是通風作業（金志生）、電工作業（陳宗武）等特種作業人員已離職，仍將其列入本單位特種作業人員。

• 四是復工復產申請檢查標準有缺項，未將“五職礦長”、技術管理人員不齊全或者不到崗履行安全生產職責列入檢查標準。

（7） 未按規定報告生產安全事故。事故發生后，該公司未向應急管理部門報告事故。僅在事故發生后1小時44分左右向秦古鎮人民政府報告事故，遲報事故。

（8） 違法越界開采。+795m平硐入口至礦權坐標點5和10之間的巷道內存在多個封閉的采空區，這些采空區位于礦權之外，但企業未能提供這些采空區是之前民采的資料證據。離5-3事故發生作業點300米處，左側一封閉盲巷在打開后，發現垂直掘進直巷約40m，左側有一個約20m支巷， 右側有一個約5m的支巷，還有一個約 15m 的支巷，無采空區。

2. 有關行業監管部門的管理原因。

二是對地下礦山安全生產工作不夠重視，礦山監管執法基礎薄弱。縣應急管理局安全生產基礎股3名工作人員全部為兼職，其中股室負責人周璞兼執法大隊副大隊長，并協助安辦日常工作；應急救援中心負責人全守喜兼職股室工作并配合創園工作；股室工作人員劉祥同時配合安辦日常工作。礦山監管工作人員不具備相應的監管能力和業務知識，安全生產監管執法能力水平不高。三是對企業復工復產驗收把關不嚴。對《竹山縣秦嶺礦業投資有限公司復工申請報告》材料多處弄虛作假、復工檢查標準有漏項、未依法全員投保安全生產責任保險等問題， 在驗收時未能檢查發現。

作為全市非煤礦山企業的安全生產監督管理部門，對竹山縣應急管理局開展屬地非煤礦山企業2022年復工復產工作以及落實2022年以來國家、省、市關于非煤礦山安全監管工作的部署要求督辦、指導不到位。

四是對企業復工復產審核流于形式。秦嶺礦業公司于2022年2月8日提出復工復產申請，未經現場審核，在2月9日就作出同意復工復產的決定。對《竹山縣秦嶺礦業投資有限公司復工申請報告》材料多處弄虛作假、未依法全員投 保安全生產責任保險等問題未進行嚴格審核。

竹山縣委、縣政府安全生產工作領導責任和屬地監管責任落實不到位。對非煤礦山企業所在鄉鎮政府和行業監管部門依法履行安全生產工作職責支持力度不夠。未有效推動宣傳、組織人事、機構編制等部門支持保障安全生產工作；學習宣傳新修訂的《安全生產法》不系統不全面。保障監管執法必須的人員、經費和車輛等裝備以及安全生產專家服務經費投入不足。研究解決安全生產重大問題有漏項，對非煤礦山企業風險進行辨識管控不到位。對屬地政府和行業監管部門履行安全生產工作職責情況檢查督促不力。