2016年，某電廠在1號爐C磨煤機入口熱風道內檢修作業過程中，發生一起熱煙風灼燙事故，造成3人死亡。2月26日，收到事故快報后，發電部對磨煤機檢修工作票安措進行了完善，增加了冷、熱風關斷門停電，上鎖的措施。

某電廠檢修維護部鍋爐車間工作負責人張某辦理了“1號爐C磨煤機內部檢查”工作票，于當日中午開始檢修工作，計劃25日16時30分結束。2月25日13時40分，三人進入1號爐C磨煤機入口熱風道內進行作業，另一工作班成員在熱風道外監護。“1號爐C磨煤機內部檢查”工作票許可期間，同時有一張1號爐C磨煤機冷風門調試工作票，調試人員走錯間隔，走到熱風門處，送儀用氣源，將其就地打開。14時13分，C磨煤機熱一次風氣動插板門被就地開啟，事故導致三人搶救無效死亡。

1.“兩票”管理制度執行不嚴格，超范圍工作。實際工作內容是“1號爐C磨煤機熱風道焊補”，工作內容超過工作票“1號爐C磨煤機內部檢查”范圍。

2、工作票和動火工作票的工作負責人張某某不在現場，也沒有指定現場臨時工作負責人。

3、在煙道內工作人員均為后增加工作班成員，無現場安全風險交底記錄。

4、安全措施不徹底。工作中雖然斷開了C磨煤機熱一次風氣動插板門控制氣源，但插板門控制柜電磁閥未斷電，措施不徹底。

5、有限空間作業安全管理不到位。

6、工作人員安全意識淡薄，沒有主觀風險意識。

7、監護人不到位，沒有很好的履行監護職責。

8、安全工作管理不到位，事故中本來應該關閉的熱風門被人開啟就體現了這一點。

磨煤機熱風隔絕門為雙作用氣缸控制，并配有鎖緊氣缸。此門是一個組合門，分兩個氣缸組成，一個是起關斷作用的啟閉氣缸，另一個是鎖緊氣缸。閥門關閉時，先關閉主氣缸，然后再關閉鎖緊氣缸，對啟閉氣缸進行鎖閉，同時壓緊門板，確保風門嚴密關斷；主氣缸開啟時需先打開鎖緊氣缸，鎖緊氣缸的執行機構到開位后，啟閉氣缸才能開啟。同時這兩個閥門的結構均為活塞式氣缸門，無彈簧，只有一側進氣另一側排氣時閥門才能動作，如果沒有人為操作，斷氣或斷電閥門均不動作。

為了完善安全措施，對斷電和斷氣情況下，隔絕門的實際動作情況做以下實驗驗證，試驗結果如下：

1、  斷氣不斷電的情況下冷、熱風關斷門，壓縮空氣管道內的殘余氣體，就地控制柜按鈕、電磁閥按鈕和DCS操作時，關斷門只能動1cm左右。

2、  斷電不斷氣情況下，冷、熱風關斷門在DCS和就地控制柜外按鈕不能操作，關斷門只能在就地柜內電磁閥手動旋鈕可以開啟。冷、熱風關斷門區別在于，熱風關斷門需要將鎖緊電磁閥解鎖才能開啟熱風關斷門，如鎖緊電磁鎖不解鎖時，熱風關斷門無法開啟。

3、  斷氣不斷電的情況，如在DCS發開指令或關指令，就地送氣后風門立即開啟或關閉。

4、  斷氣斷電情況下，如就地電磁閥使用過開啟按鈕后，如送氣后閥門會開啟。

從以上試驗結果得出，做安措時必須斷氣，但是如不斷電源，如在DCS或就地控制柜面板發開指令，壓縮空氣管道內的殘余氣體能使閥門脫離全關位，因此，進行磨煤機內部檢查的作業時，必須斷氣斷電。

（1）切斷冷、熱風關斷門的氣源。之前安全措施只是關閉手動門同時在隔離球閥上使用非球閥專用隔離鎖，無法確保可靠隔離，為防止人為誤操作，改為掛球閥專用隔離鎖。                     

（2）切斷冷、熱風關斷門的控制電源。以前的措施沒有將電磁閥電源斷電，為防止人為誤操作，現在增加電源斷開上鎖措施。

（3）在DCS畫面將冷熱風調門全關。

（4）在磨煤機內部檢修時不再許可熱控檢修冷熱風關斷門的工作票。