2021年7月25日，德城區宣惠河于莊排污泵站發生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經濟損失228萬元。

事故發生后，省、市領導高度重視，相繼作出批示，要求深刻汲取事故教訓，妥善處理后續事宜，迅速查明事故原因，依法嚴肅追責問責，并舉一反三強化安全防范工作。

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規規定，7月26日，德州市人民政府批準成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市住房和城鄉建設局、市城管局、市總工會、德城區人民政府等部門單位派員參加的事故調查組，并邀請德州市檢察院派員參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、技術鑒定、專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理和事故防范措施建議。市紀委監委及時成立“7·25”事故追責問責審查調查組開展問責調查工作，提出了事故處理處置、問責意見。

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.德州速興建筑工程有限公司（以下簡稱“速興公司”）,宣惠河于莊排污泵站維護保養項目施工企業。成立時間：2018年3月2日，法定代表人：魏某國，注冊資本：100萬元，住所：德州市經濟技術開發區宋官屯街道辦事處東風路南岳莊新村小區2號樓1單元4層401，經營范圍：建筑工程、建筑幕墻工程、建筑裝飾裝修工程、園林綠化工程、土石方工程、市政公用工程、防水防腐保溫工程施工；建筑施工勞務作業；建筑物排水系統安裝服務等。

2.德州天衢工業園管委會（德城區天衢街道辦事處）,天衢工業園管委會與天衢街道辦事處合署辦公，對外兩套牌子、對內一套人員，德城區天衢街道辦事處黨工委書記主持德州天衢工業園黨政全面工作。德州天衢工業園管委會是宣惠河于莊排污泵站及所連接的排水管網產權單位，負責宣惠河于莊排污泵站日常管理工作及維護保養工作，是發生此次事故的宣惠河于莊排污泵站維護保養項目發包單位。同時，也是事故發生地屬地政府。

（二）事故排污泵站情況

宣惠河于莊排污泵站為宣惠河改造工程的一部分，該工程2016年2月26日立項，2017年7月8日開工建設，2019年1月8日竣工驗收并移交德州天衢工業園管委會。德州天衢工業園管委會負責宣惠河于莊排污泵站的日常管理工作。

宣惠河于莊排污泵站場地南北長35米，東西寬18米，四周設有柵欄圍護，出入口位于泵站東南側。值班室、配電室位于泵站西北角，集水池位于配電室南側，池內設有5個潛水泵（4用1備）。集水池南側進水溝渠長21.5米，寬2米，深5.4米，上與來水管道相連，下接通往卓奧污水處理廠管道，溝底及兩側墻體為混凝土現澆結構，上部設有蓋板。進水溝渠內設有1臺回轉式電動清污機，清污機上部直通地面排污口，排污口長2米，寬2米，排污通道深5.4米，排污口東、西、南設有安全護欄，北側為清污作業口。進水溝渠具有空間有限、檢修口狹窄，人員不易出入、自然通風較差、并伴有不明有害氣體，對人身安全構成較大威脅的特點，人員進入作業屬于有限空間作業。

于莊排污泵站平面圖及發生事故排污口照片

（三）于莊排污泵站維修保養項目相關情況

2021年5月28日，德州天衢工業園管委會人員對宣惠河于莊排污泵站進行巡查，發現泵站集水池泵室淤泥較多，有2臺排污水泵不啟動不上水，清污機銹蝕嚴重，需進行維修。6月3日，德州天衢工業園管委會水體辦負責人秘某經德州天衢工業園管委會分管領導同意后與速興公司法定代表人魏某國口頭約定，由該公司承攬包括宣惠河于莊排污泵站的維修保養作業在內的轄區內防洪節制閘、泵站設施設備維修保養項目。其中，宣惠河于莊排污泵站維修保養作業具體包括泵站淤泥清理、水泵維修及提污機的除銹刷漆。德州天衢工業園管委會和速興公司未簽訂安全生產管理協議。速興公司分別于6月8日和7月7日，對泵站泵室進行了清淤作業和維修好的排污水泵安裝作業，兩次作業均有德州天衢工業園管委會管理人員現場監督。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2021年7月25日6時左右，速興公司法定代表人魏某國安排該公司雇傭人員梁某勝、梁某民、常某廣等3人到宣惠河于莊排污泵站對清污機進行除銹、刷漆作業。9時左右，魏某國到現場查看施工情況時，看到3人正在進行除銹打磨作業，半小時后魏某國離開泵站現場。

15時左右，在現場進行挖掘作業查找污水管道漏水點的另一項目負責人來泵站聯系泵站值班員打開泵站大門未果后離開，期間未看見速興公司3名作業人員。15時40分左右，泵站值班員到達泵站開門，看到速興公司3名作業人員在進行刷漆作業。16時20分左右，挖掘作業項目挖掘機進入現場施工，未看見速興公司3名作業人員。17時30分左右，挖掘機司機到清污機排污口確認污水管道走向時，發現有一人躺在污水溝渠內，面朝北，頭朝西，右側臉朝上，半邊臉露在水面以上，隨即告知泵站值班員，并撥打110報警。泵站值班員立即電話告知魏某國，同時上報德州天衢工業園管委會。魏某國接到電話后通知其兒子于17時52分撥打119救援電話。

（二）事故報告和應急處置情況

110、119分別于17時50分、18時15分趕到事故現場展開救援。公安人員到達現場后立刻對事故現場進行保護，禁止無關人員進入警戒區；消防救援人員到達現場后立即下到溝渠內施救，發現溝渠內有3人。期間，天衢工業園管委會相關人員先后趕到現場參與救援。19時左右，梁某勝、常某廣、梁某民先后被救出。醫療救護人員在現場對三人進行心肺復蘇、吸氧等緊急處置之后送醫院繼續搶救。22時6分、22時15分、22時18分，3人經搶救無效死亡。

三、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

速興公司違反“先通風、再檢測、后作業”等有限空間安全作業規定安排3名員工進入有限空間作業，導致作業人員吸入排污溝渠內積聚的高濃度甲硫醇、甲硫醚中毒死亡。

（二）間接原因

1.速興公司

（1）未制定本公司的有限空間作業安全管理制度和有限空間作業安全操作規程；

（2）雇傭不符合作業年齡要求的超齡作業人員進行有限空間作業；

（3）未對有限空間作業人員進行安全教育培訓；

（4）未配備通風設備、檢測設備等和個人防護用品；

（5）未制定有限空間作業專項應急救援預案，未配備必要應急救援器材，現場安全防范措施缺失。

2.德州天衢工業園管委會（德城區天衢街道辦事處）

（1）將宣惠河于莊排污泵站維修保養作業項目發包給不具備安全生產條件的速興公司⑨，未與速興公司簽訂安全生產管理協議，也未約定各自的安全生產管理職責；

（2）未安排專門人員進行有限空間作業的現場安全管理，未設置醒目警示標志，對速興公司的安全生產統一協調、管理不到位，對有限空間施工作業安全監督檢查不到位⑩；

（3）未能及時發現制止速興公司的違章作業行為，未能排查和消除作業現場的安全隱患；

（4）對城鎮排水設施有限空間作業安全監督檢查不力，開展安全生產大排查大整治工作落實不細、不嚴、不實。

3.德城區城鄉建設局

作為建筑類企業的行業監管部門?，使不具備安全生產條件的建筑類企業在轄區內從事業務活動，對轄區內未取得資質的外來施工建筑類企業監管不到位。

4.德州市城市管理局德城分局

作為市政公用設施主管部門，對所屬行業領域開展安全指導?、對德州天衢工業園內排水設施運行維護和保護情況的監督檢查的業務指導不力?；未落實《德州市人民政府辦公室關于明確中心城區城市管理執法體制改革有關事項的通知》（德政辦函〔2021〕1號）的要求，對加強街道、社區相關人員指導、培訓、考核，不斷加強城管干部隊伍建設的工作落實不力?。

5.德城區委、區政府

未認真嚴格落實德州市委、市政府關于城市公共設施領域安全生產工作的部署和要求，未認真督促天衢工業園管委會履行城市公共設施領域安全生產管理、監督相關職責，未認真督促區相關部門履行城市公共設施領域安全生產監管、指導職責。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）已被采取刑事強制人員（1人）

魏某國，男，速興公司法定代表人。未落實安全生產第一責任人職責，未認真督促檢查本單位安全生產工作，未按規定對施工活動和安全生產進行組織管理，未對施工人員進行有限空間安全作業專項安全教育培訓和風險告知，未按規定配備必要的防護用品和應急裝備，對事故的發生負有直接責任。2021年7月26日被德州市公安局德城分局采取指定監視居住強制措施。涉嫌重大責任事故罪，建議由德州市德城區司法機關依法追究其刑事責任。

（三）建議問責公職人員（8人）

1.秘某，男，群眾，德州天衢工業園管委會水體辦公室工作人員，負責轄區黑臭水體治理工作，負責宣惠河污水管網巡查和管理，宣惠河于莊排污泵站維修保養項目具體聯系人和管理者。對承包單位速興公司安全生產條件把關不嚴，對7月25日宣惠河于莊排污泵站的維修保養施工疏于管理，對施工安全情況不掌握，未能有效制止施工單位有限空間施工作業的違章作業行為。對事故發生負有直接管理責任。建議對其予以開除。

2.馮某建，男，中共黨員，德州天衢工業園黨委委員、管委會副主任，分管環保、規劃、建設、征遷、水體污染等工作，宣惠河于莊排污泵站維修保養項目分管負責人。對7月25日宣惠河于莊排污泵站的維修保養施工項目疏于管理，督導檢查不力，未能發現制止施工單位有限空間施工作業的違章作業行為，對事故發生負有主要領導責任。建議予以免職。

3.劉某，男，中共黨員，德州天衢工業園黨委委員、管委會副主任，德城區天衢街道黨工委副書記、辦事處主任，主持德城區天衢街道辦事處全面工作、經濟發展局全面工作。督導相關職能部門和相關人員對宣惠河于莊排污泵站維修保養有限空間施工作業安全監督檢查不力，對事故發生負有重要領導責任。建議引咎辭職。

4.劉某陽，男，中共黨員，德州天衢工業園黨委副書記、管委會副主任，德城區天衢街道辦事處黨工委書記，主持德州天衢工業園黨政全面工作。組織督導相關職能部門和人員對宣惠河于處分。莊排污泵站維修保養有限空間施工作業安全監督檢查不力，對事故發生負有重要領導責任。建議引咎辭職，給予其黨內嚴重警告

5.崔某，男，中共黨員，德城區城鄉建設局黨組成員、城鎮建設服務中心主任。使不具備安全生產條件的建筑類企業在轄區內從事業務活動，對轄區內未取得資質的外來施工建筑類企業監管不到位，對事故發生負有直接監管責任。建議予以免職，給予其黨內警告處分。

6.焦某東，男，中共黨員，德城區城鄉建設局黨組書記、局長，主持德城區城鄉建設局全面工作。對本轄區內外來未取得資質的建筑類企業施工未實施監管，對事故發生負有重要領導責任。建議引咎辭職，給予其誡勉談話。

7.張某軍，男，中共黨員，德州市城市管理局德城分局局長，主持德城分局全面工作。對德州天衢工業園內排水設施運行維護和保護情況工作指導不力，對加強街道、社區相關人員指導、培訓、考核，不斷加強城管干部隊伍建設的工作落實不力，對事故發生負有重要領導責任。建議引咎辭職，給予其誡勉談話。鑒于張某軍其他問題線索正在初核，建議合并辦理。

8.許某，男，中共黨員，德城區委常委、副區長，負責城鄉建設、城市管理等方面工作，分管區城鄉建設局等，協助聯系市城管局德城分局等。在城市公共設施領域安全生產工作中對有關部門督導督查力度小，傳遞壓力不夠，對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行通報批評。

（四）行政處罰建議

1．建議由德州市德城區應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條第二項規定和《山東省安全生產行政處罰自由裁量基準（試行）》，對速興公司給予處六十九萬元罰款的行政處罰。

2．建議由德州市德城區應急管理局依據《安全生產法》第九十二條第二項和第九十一條第三款的規定，對速興公司法定代表人魏某國給予處上一年年收入40%罰款的行政處罰；自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

3．建議由德州市德城區城鄉建設局按照有關規定將速興公司納入安全生產領域失信聯合懲戒“黑名單”管理。

（五）問責單位建議

1.責成德州天衢工業園管委會（德城區天衢街道辦事處）向德城區委、區政府作出深刻書面檢查。

2.責成德城區城鄉建設局向德城區委、區政府作出深刻書面檢查。

3.責成德州市城市管理局德城分局分別向德州市城市管理局，德城區委、區政府做出深刻書面檢查。

4.責成德城區委、區政府向德州市委、市政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）全面排查治理有限空間安全風險隱患。德州天衢工業園管委會（德城區天衢街道辦事處）等單位要深刻吸取事故教訓，深入開展有限空間安全風險隱患排查整治，摸清底數、建立臺賬，做到不留死角、不留盲區。德城區城鄉建設局要加強建筑領域“打非治違”，加大對相關企業從事有限空間作業的監管執法力度，依法嚴厲查處和打擊違法違規行為。各相關企業和單位嚴格落實安全生產主體責任，建立健全有限空間作業安全生產制度和操作規程，強化有限空間作業安全培訓教育，嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”等有限空間作業安全規定，對從事有限空間作業的現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，切實加強有限空間作業安全管理。

（二）全面落實安全生產責任。德城區委、區政府要進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任制，厘清、明確各部門的安全生產職責，明確各行業領域安全生產監管責任邊界和責任清單，建立科學合理的考核問責機制，形成責任全覆蓋網格，徹底清除監管真空、推諉扯皮空間，做到各司其職、各負其責、齊抓共管，確保安全防范措施落到實處。

（三）切實加強事故警示教育。德城區要強化事故警示教育，充分利用新聞媒介廣泛開展宣傳警示，普及安全常識和自救互救技能，提升全民安全防范意識。住建、城管等部門要督促相關企業、單位落實安全生產主體責任，落實崗位風險辨識，落實全員崗前培訓及技術交底，讓全體員工清晰知曉崗位風險和應急處置方法，定期開展有針對性的突發事件應急演練，確保發生險情后能夠及時、有效、科學處置，最大限度減少人員傷亡。

（四）舉一反三防范各類事故發生。德城區各級各部門各單位要結合當前正在開展的安全生產專項整治三年行動，舉一反三，按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，依法加強各行業領域安全監管，加大執法檢查力度，嚴厲打擊非法違法行為；通過明查暗訪、組織專家檢查、企業自查、企業員工日常自查等方式和途徑，全面徹底排查企業各類安全生產隱患和存在的各種安全突出問題，強化安全措施，堵塞安全漏洞，防范各類事故發生。

①《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（魯建城字〔2016〕51號）第四條規定，有限空間作業必須嚴格執行《有限空間安全作業五條規定》。

（一）必須嚴格實行作業審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業。

（二）必須做到“先通風、再檢測、后作業”，嚴禁通風、檢測不合格作業。

（三）必須配備個人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無防護監護措施作業。

（四）必須對作業人員進行安全培訓，嚴禁教育培訓不合格上崗作業。

（五）必須制定應急措施，現場配備應急裝備，嚴禁盲目施救。

②在污水的收集、處理等環節和位置，被厭氧微生物占據的固體上會產生甲硫醇、甲硫醚等有毒氣體。

③根據尸檢報告（德城公鑒（尸）字[2021]-7號、8號、9號），3名死者死亡原因符合甲硫醇、甲硫醚中毒表現，沒有溺水現象。

④《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（魯建城字〔2016〕51號）第五條規定，有限空間作業單位應當建立下列安全生產制度和規程：（一）有限空間作業安全責任制度；（二）有限空間作業審批制度；（三）有限空間作業現場安全管理制度；（四）有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員安全培訓教育制度；（五）有限空間作業應急管理制度；（六）有限空間作業安全操作規程。

⑤《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（魯建城字〔2016〕51號）第六條規定，下列人員不得從事有限空間作業:（一）年齡在18歲以下和55歲以上者；

⑥《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（魯建城字〔2016〕51號）第九條規定，有限空間作業單位應對有限空間作業現場負責人、監護人員、作業人員、應急救援人員進行專項安全培訓，并建立個人培訓檔案。

⑦《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（魯建城字〔2016〕51號）第八條規定，有限空間作業單位應配備符合國家標準的通風設備、檢測設備、照明設備、通訊設備和個人防護用品。防護裝備應妥善保管，并嚴格按照規定進行檢驗、維護，以保證安全有效。

⑧《山東省城市市政公用管網有限空間作業安全操作規程》（魯建城字〔2016〕51號）第二十四條規定，有限空間作業單位應制定有限空間作業專項應急救援預案，提高對突發事件的應急處置能力。

⑨速興公司只有營業執照，除了法定代表人之外沒有固定員工，沒有內設機構，沒有相應規章制度、操作規程，沒有應急預案等。

⑩《城鎮排水與污水處理條例》（國務院令641號）第三十八條規定，城鎮排水與污水處理設施維護運營單位應當建立健全安全生產管理制度，加強對窨井蓋等城鎮排水與污水處理設施的日常巡查、維修和養護，保障設施安全運行。從事管網維護、應急排水、井下及有限空間作業的，設施維護運營單位應當安排專門人員進行現場安全管理，設置醒目警示標志，采取有效措施避免人員墜落、車輛陷落，并及時復原窨井蓋，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。相關特種作業人員，應當按照國家有關規定取得相應的資格證書。

?德州市德城區安全生產委員會關于印發《德城區安全生產工作任務分工》的通知(德城安發〔2021〕11號)附件<區級行業安全生產主管部門和行業安全生產直接監管責任部門>的規定，第70項建筑安裝業、第71項建筑裝飾、裝修和其他建筑業的行業安全生產主管部門和行業安全生產直接監管責任部門均為德城區城鄉建設局。

?《關于印發<德州市德城區城鄉建設局職能配置、內設機構和人員編制規定>的通知》（德城辦字〔2019〕25號），第四條第四項，德城區城鄉建設局負責進區建筑市場企業的管理工作。

?《德州市人民政府辦公室關于印發德州市城鎮污水排入排水管網許可管理辦法的通知》（德政辦發〔2018〕1號）第三條規定，德州市城市管理局是德州市城鎮排水主管部門，具體負責所轄范圍內的排水許可證書的頒發和監督管理工作。負責各縣（市、區）城鎮污水排放許可工作的指導監督。

?《城鎮排水與污水處理條例》（國務院令641號）第四十四條規定，縣級以上人民政府城鎮排水主管部門應當會同有關部門，加強對城鎮排水與污水處理設施運行維護和保護情況的監督檢查，并將檢查情況及結果向社會公布。

?《德州市人民政府辦公室關于明確中心城區城市管理執法體制改革有關事項的通知》（德政辦函〔2021〕1號）第二條強化四級聯動第三項的規定“三區”分局加強。