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某鋼企雨棚坍塌致3死1傷事故

2021年10月11日17:10左右,攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司在實施第二生產線回轉窯窯頭方管頂部耐火材料拆除項目檢維修施工過程中,發生一起較大坍塌生產安全事故,造成3人死亡,1人受傷,直接經濟損失700萬元。


  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,經過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測檢驗、技術鑒定等,查明了事故發生經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。現將事故調查情況報告如下:
一、基本情況
事故發生經過及救援情況
  (一)事故發生經過。
  2021年10月11日7:00左右,焦作宏達項目負責人李耀偉組織當班檢修職工人17人召開班前會,任命高永祥為拆除二線回轉窯窯頭方管耐火材料作業區組長,帶領孫德榮、屈仕有、江銀華、江洪友、高躍萬、高建華共7人開展拆除工作,其余10人到造球、回轉窯、環冷機等其他部位作業。施工前,針對當班的檢修任務,李耀偉要求:一是穿戴好勞保防護用品;二是高空作業要系好安全帶及其他現場安全注意事項。
  班前會結束后,8:00左右,高永祥等7人進入二線回轉窯窯頭,分為兩人一組使用風鎬輪流進行拆除耐火材料作業,17:00左右,組長高永祥因向李耀偉匯報工作離開作業現場,同時工人孫德榮、屈仕有離開作業場所去喝水休息。江銀華、江洪友、高躍萬、高建華等4人在現場繼續使用風鎬進行拆除耐火材料作業,17:10左右,高永祥、屈仕有、孫德榮3人返回至作業現場,李耀偉跟在3人后面到現場去核實工作進度。此時,回轉窯窯頭方管頂部防雨棚靠窯頭方向突然發生部分坍塌,將江銀華、江洪友、高躍萬、高建華、高永祥等5人壓在防雨棚下,屈仕有、孫德榮因站在未垮塌的防雨棚下得以幸免,高永祥因在坍塌空隙中,自行爬出。李耀偉在攀爬過程中看到情況后立即呼救,并向白馬球團有關人員報告。
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  白馬球團接到焦作宏達李耀偉報告發生事故后,立即組織本廠、焦作宏達及鄰近相關單位人員開展現場施救工作,同時指定專人對事故區域進行安全隔離和疏散無關人員,并撥打120、119請求救援。17:15左右,第一名被壓人員江銀華被救出,18:00左右,120救護車送往市中心醫院救治;17:20左右,第二名被壓人員江洪友被救出,白馬球團人員緊急在現場對其采取了拆除安全帶、松動領口、開展心肺復蘇過程中,救護車到達,隨即由醫生進行急救,18:00左右,經醫護人員確認重傷人員江洪友死亡;18:16左右,第三名被壓人員高躍萬被救出;18:20左右,第四名被壓人員高建華被救出,高躍萬、高建華經現場醫護人員確認后宣布死亡。


事故人員傷亡情況。
  本次事故共造成3人死亡1人受傷:
1.死亡人員情況。
  江洪友,男,年齡53歲,戶籍地:四川省會理縣城北街道鐵廠村3組;焦作宏達工人。
  高躍萬,男,年齡50歲,戶籍地:四川省會理縣城南街道積水村5組;焦作宏達工人。
  高建華,男,年齡49歲,戶籍地:四川省會理縣城南街道積水村5組;焦作宏達工人。
2.受傷人員情況。
  江銀華,男,年齡27歲,戶籍地:四川省會理縣城北街道鐵廠村3組;焦作宏達工人。

三、事故性質及事故原因認定
(一)事故性質。
  經事故調查組認定,攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司第二生產線回轉窯“10·11”較大事故是一起較大生產安全責任事故。
(二)事故原因。
  1.直接原因。
  攀枝花鋼企米易白馬球團有限公司第二生產線回轉窯“10.11”較大生產安全事故調查組認定:二線回轉窯窯頭方管上方防雨棚1#支撐柱與橫梁連接部位因長期受高溫影響,且在防雨棚和頂部積灰荷載的作用下,產生壓縮性塑性變形,焊縫氧化腐蝕,柱與梁連接處已無焊接痕跡,在拆除方管耐火材料時產生振動,導致1#支撐柱從橫梁上滑脫,造成防雨棚部份瞬間坍塌。
  2.間接原因。
 ?。?)施工單位項目負責人違規組織施工。焦作宏達項目負責人施工前未按該公司管理規定報告施工計劃、施工方案、安全管理小組資料,未提交開工申請;施工現場該公司未派遣安全員檢查,發包方冶輔公司項目安全管理人員未到現場監督(未接通知);項目負責人無安全管理資質,且未配備合格安全管理人員情況,未要求業主單位組織開展三方現場安全確認,沒有有效組織進行現場安全風險辨識,在不具備開工條件下違規組織施工。
 ?。?)施工單位項目安全管理缺失。焦作宏達未建立全員安全生產責任制,對白馬球團耐火材料項目未有效監督管理;項目未建立安全生產規章制度和操作規程,無安全生產教育和培訓計劃,項目未建立安全風險防控和隱患排查治理雙重預防工作機制,未配備合格安全管理人員。
 ?。?)業主單位檢修管理不到位。白馬球團變更檢修計劃,未通知承包單位到場開展安全監督工作;檢修施工前,未組織承包單位、施工單位共同開展現場三方安全確認;檢修管理人員知曉施工單位不具備開工條件違規組織施工未予制止;對窯頭防雨棚安全風險辨識不到位,沒有及時發現防雨棚存在支撐柱變形結構失穩安全風險。