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陜西延安延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故

近日,國家礦山安全監察局陜西局發布事故調查報告認定

陜西延安延川縣新泰煤礦“8·21”重大瓦斯爆炸事故
是一起因煤礦嚴重違法違規生產
地方政府煤礦安全監管履職不到位
而導致的生產安全責任事故


事故直接原因


排放301盤區運輸巷密閉墻以里盲巷內瓦斯時,排出的瓦斯一部分通過約0.6米高的N001301停采切眼隨風流進入與之串聯的301盤區七聯巷隱瞞炮掘工作面,一部分擴散蔓延(排瓦斯風機產生“循環風”)到301盤區運輸巷移變硐室區域;301盤區七聯巷隱瞞炮掘工作面作業人員抽煙點火引起瓦斯爆炸,爆炸火焰逆風流傳入301盤區運輸巷密閉墻至移動變電硐室區域引起二次瓦斯爆炸。


事故原因分析


1.違規啟封密閉墻。啟封301盤區運輸巷密閉墻未制定專項安全技術措施;啟封前未按規定對密閉內瓦斯濃度進行探查;啟封時使用鐵錘砸墻、使用鋼絞鉗剪錨網;啟封后未按規定監測瓦斯濃度。


2.違規排放瓦斯。未制定排放瓦斯安全技術措施;排放瓦斯前未計算巷道配風量及風機吸風量,巷道配風量不足,產生循環風;排放瓦斯時回風側未停止作業、未撤人、未斷電,未設置警戒。


3.出入井管理混亂。入井檢身制度執行不嚴,301盤區七聯巷隱瞞掘進工作面工人違規帶煙火入井;出入井檢身制度執行不到位,隱瞞采掘工作面作業人員未檢身、未登記、未帶定位卡、未帶自救器;7名排放瓦斯作業人員入井未攜帶人員位置卡。


4.蓄意隱瞞采掘工作面。蓄意隱瞞布置的301盤區七聯巷炮掘工作面未標繪在圖紙上、未登記報表臺賬、未按規定配風、未安裝安全監控系統、未安裝人員位置監測系統和應急廣播系統。


5.通風系統管理混亂。301盤區進回風巷之間3處通風設施使用木板代替風門或調節風窗,通風設施不合格,風量嚴重不足,隱瞞采掘工作面4次串聯通風,排放瓦斯的局部通風機產生循環風。排放的瓦斯經原N001301采面切眼回風,斷面小,風阻大,風流不暢。


6.安全監控系統未安裝到位且部分失效。隱瞞采掘工作面未安裝監測監控傳感器;301盤區六聯巷以里回風流中安設的甲烷傳感器失效,不能實現瓦斯超限報警功能;301盤區運輸巷排放瓦斯的局部通風機前未安裝甲烷傳感器。


事故發生經過


2023年8月21日14時50分

帶班礦領導李志偉(通防副總工程師兼通風科科長)帶領通風隊瓦斯檢查班班長趙二小,瓦斯檢查員李小剛、高同同、侯志衛,測風員劉宏宇、沖塵工白虎等7人下井啟封301盤區運輸巷里段盲巷密閉并排放瓦斯。

約17時20分

當班瓦檢員賀飛飛、安檢員張凱凱巡回檢查至301盤區運輸巷移動變電硐室處時聽到301盤區運輸巷里段有砸墻的聲音,此時301盤區運輸巷移動變電硐室處瓦斯情況正常。

約18時

賀飛飛、張凱凱走到301盤區運輸巷密閉墻處,發現李志偉和兩名工人正在砸墻,另外四名工人在連接風筒;當砸開密閉墻下部約三分之一時,賀飛飛攜帶的便攜式瓦斯檢測儀報警顯示密閉墻附近瓦斯濃度超過4%,用10%量程的光學瓦檢儀檢查瓦斯,顯示濃度超過10%。

約18時30分

賀飛飛、張凱凱離開密閉處時,發現此時風筒已連接到密閉墻砸開的洞口,侯志衛用開啟2min、停止5~10min的方法交替啟停控制風機,排放密閉墻內的瓦斯。

18時40分

當班瓦檢員賀飛飛二次檢查301盤區運輸巷移動變電硐室處上部瓦斯,發現瓦斯濃度達6.04%,此時密閉墻內高濃度瓦斯已逆流擴散至移動變電硐室處。

約19時

通風副總李志偉帶領瓦斯班長趙二小等人陸續來到移動變電硐室。

約19時30分

賀飛飛和張凱凱離開移動變電硐室,約20時31分,兩人巡檢至301盤區運輸巷六聯巷口時聽到第一次爆炸聲,沖擊波把兩人沖倒在地,緊接著聽到第二次爆炸聲。

20時31分

地面調度室值班員徐鵬鵬、監測監控員孫麗琴同時發現“301盤區變電所斷電、301盤區回風巷掘進工作面局部通風機斷電、301盤區瓦斯傳感器斷線”,徐鵬鵬通過調度電話向井下1303綜采工作面皮帶機頭處詢問情況無人接聽。

20時40分

1303綜采工作面人員向調度室匯報“301盤區里面出事了,有人員受傷,趕緊派人下井救援”。


事故信息報告情況


2023年8月21日20時31分,發生瓦斯爆炸事故。22時15分,礦長王琦向延川縣應急管理局報告了事故,遲報33分鐘。


事故暴露出:

煤礦安全主體責任不落實

嚴重違法違規組織生產


一是違規布置隱瞞采掘工作面組織生產,通過假密閉、假圖紙、假臺賬等方式蓄意隱瞞,逃避監管監察。
二是日常安全管理混亂。未嚴格執行入井檢身制度,職工入井不帶人員定位卡或帶其他人員的定位卡入井,部分管理人員入井不帶自救器、不帶便攜式瓦斯報警儀;未執行通風管理、瓦斯管理以及機電設備管理等制度;實際控制人夏洪滿擅權,“五職礦長”和生產、安全、技術等科室不履行法定職責。
三是安全投入不足。井下監測監控傳感器、通風設備以及保護裝置等安全設備配備不全;安全、生產、技術等科室專業人員配備不足,安檢員只有10人,地測科、機電科、通風科各缺少一名安全技術管理人員且長期沒有配備,為應付檢查與10名外單位專業技術人員簽訂借用協議。
四是日常安全檢查流于形式。礦井在重大隱患專項整治2023行動中,自查重大隱患條數為零,對井下使用非防爆裝載機、非防爆三輪車、非礦用引風機以及淘汰的煤電鉆等重大安全隱患視而不見。
五是技術管理不到位。未建立以總工程師為首的技術管理體系,采掘工程平面圖造假,不能反映礦井真實生產情況;“一通三防”管理混亂,啟封密閉、瓦斯排放未編制安全技術措施,井下監測監控設施未按規定設置。
六是安全培訓不到位。區隊自行招用人員未經培訓入井作業;職工安全生產風險意識淡薄,自保互保意識差。


有關責任人員和單位

處理情況


事故調查組對35名責任人員和相關單位提出了處理意見建議,省紀委監委對相關單位及責任人員責任進行認定,提出了對監察對象及黨員干部提出問責意見。其中:


新泰煤礦實際控制人、礦長、生產副礦長、總工程師、安全副礦長、當班瓦斯檢查員、安全檢查員等7人移交司法機關處理;


新泰煤礦法人、投資人及相關管理人員共13人被給予黨政紀處分和給予罰款、吊銷相關資格證的行政處罰;


對延川縣、延安市行業管理、安全監管等部門11名公職人員給予黨紀政務處分或組織處理;


對延川縣委書記、縣長和分管負責人、延安市政府分管領導進行問責,給予黨紀、政務問責處理;


新泰煤礦被依法給予罰款等行政處罰,并納入嚴重失信主體名單管理;


延安市委、市政府向陜西省委、省政府作出深刻檢查;延川縣委、縣政府向延安市委、市政府作出深刻檢查。


事故主要教訓


一、安全發展理念沒有樹牢,存在重生產輕安全現象
落實國務院安委會安全生產“十五條硬措施”有差距,沒有統籌好發展與安全的關系,地方政府注重煤礦產值和GDP增長,顧慮到地方經濟發展和社會穩定,在煤礦資源整合工作中安全標準不高,在煤礦安全標準化提級晉檔中監管失之于寬,推進煤礦“四化”建設發力不夠,煤礦安全生產水平整體提升有差距。
二、安全監管工作寬松軟,違法違規行為未有效制止
落實省委省政府安全生產五十條以及延安市、延川縣等細化措施不力,地方監管部門對煤礦安全風險研判、安全隱患排查、隱蔽致災因素普查治理工作監管督導不力,組織開展的煤礦安全檢查不嚴、不細、不實,多次現場檢查未能發現煤礦違法違規生產行為和存在的重大安全生產隱患。
三、法治意識淡薄,安全生產主體責任未落實
實際控制人無視安全生產法律法規,盲目追求效益,違章指揮,違規冒險組織生產作業;違規布置隱瞞采掘工作面,蓄意逃避監管監察;井下密閉墻造假、圖紙造假、數據造假、入井人員登記造假,為逃避檢查,讓工人通過開設在副井筒的隱蔽通道入井。瓦斯超限后,當班帶班領導仍繼續組織工人冒險作業;安全投入不足,未購置必要的井下安全設備,未構筑井下必要的安全設施,未制定通風、機電運輸、安全監測監控等管理制度;未執行作業規程、安全技術措施,未執行入井人員、領導帶班下井、事故隱患排查治理等管理制度,工人未培訓安排下井作業。
四、煤礦安全管理混亂,安全檢查隱患排查走形式
工人出入井未檢身、未登記、未帶定位卡,井下微風無風作業,排放瓦斯“一風吹”,井下使用非防爆引風機、非防爆三輪車,煤礦組織的日常安全檢查、定期安全大檢查刻意回避隱瞞工作面,對上述一系列重大安全隱患習以為常,對工人井下抽煙、現場“三違”作業等問題不管不問;上級部門查出的事故隱患屢查屢現;煤礦自己組織的重大事故隱患專項排查整治走過場,在開展重大事故隱患排查時,排查出的重大事故隱患為零。
五、汲取事故教訓不深刻,導致事故多發頻發
今年以來,延安市轄區煤礦已發生事故3起,延安市貫屯煤礦曾于2019年也發生類似的瓦斯爆炸事故,但這些事故沒有引起煤礦警示警醒,也沒有引起煤礦監管部門和地方政府的高度重視。對其他事故煤礦暴露出的問題,新泰煤礦未認真吸取教訓,未舉一反三,同樣的安全隱患問題依然大量存在,安全警示教育走形式,僅2022年就發生大小工傷事故80起,最終導致這起重大事故發生。