畢節市金海湖新區1·3 在建工地山體滑坡事故

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時間 2022-11-12 03:52:09

2022年1月3日18時55分許，貴州省畢節市金海湖新區歸化街道辦事處香田村在建的畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓邊坡支護工程在施工過程中，突然發生山體滑坡，造成14名施工作業人員死亡、3人受傷。直接經濟損失2856.06萬元。

事故發生前的18時48分，安全員歐某松發現雙山北路—側邊坡有掉塊現象，便電話通知施工員陶某偉組織人員撤離，隨后歐某松在微信群里語音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語音回復已組織撤離，但現場人員并未及時向安全地帶撤離。

事故處理：

3.歐某松，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部安全員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

調查發現的主要問題：

3施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。

(1)違法轉包工程。

(2)培訓綜合樓建設項目未取得施工許可證的清況下，擅自施工。

(3)使用未經設計單位蓋章且未送審的邊坡設計施工圖進行施工。違反《建設工程質量管理條例》第十—條第二款?規定。

(4)超危大工程專項施工方案未經總監理工程師審查，未組織專家論證，就用于指導施工。

違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十二條第—款?規定。

(5)邊坡支護施工不合理，分段參數不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十六條第—款＠規定。

(6)對新進場作業人員安全生產三級教育培訓不到位。

(7)未對邊坡支護重大危險源進行識別，未建立安全隱患臺賬。

(8)未編制安全專項應急預案。

(9)未采用有效技術手段進行變形監測。

(10)未執行建設行政主管部門下達的兩次停工指令。

(11)公司安全檢查流于形式。

調查結果（全文有節選）

2022年1月3日18時55分許，貴州省畢節市金海湖新區歸化街道辦事處香田村在建的畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓邊坡支護工程在施工過程中，突然發生山體滑坡，造成14名施工作業人員死亡、3人受傷。直接經濟損失2856.06萬元。

畢節市金海湖新區"1·3"在建工地山體滑坡重大事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故展開調查。事故調查組邀請了建筑施工、地質災害、地震等方面的專家參與事故調查工作。

經調查認定，畢節市金海湖新區"1·3" 在建工地山體滑坡事故是一起重大生產安全責任事故。

—、基本清況

（一）建設項目基本清況。畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓（含全科醫生培訓基地住院醫生規范化培訓基地）建設項目（以下簡稱培訓綜合樓建設項目），位于畢節市金海湖新區歸化街道辦事處香田村。項目總用地面積38588.83平方米，總建筑面積46639平方米，其中地下室建筑面積13776平方米，地上建筑面積32863平方米，地下2層，地上17層，建筑高度73.5米。

項目西側為擬建的雙飛路；北側為院區預留用地；

東側為自然山體，巖層為順坡向20度，根據設計應進行挖方并形成高邊坡，需要進行專項支護處理；南側為雙山北路。

建筑施工總承包合同工期580日歷天，合同造價（含稅）29450萬元。該項目屬畢節市第—人民醫院分院建設項目的組成部分。

2021年8月16日，畢節市醫療投資有限責任公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂了施工總承包合同。2021年9月1日，培訓綜合樓建設項目舉行了開工儀式，施工單位進場，開展施工前期準備工作。

（二）項目參建單位基本情況。

1建設單位（畢節市醫療投資有限責任公司）。

2施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限公司）。成立日期：1990年8月1日，營業期限：長期，類型：其他有限責任公司，注冊資本：3億元，住所：貴州省貴陽市南明區望城路4號，法定代表人：何某安。

3監理單位（貴州百盛監理有限公司）。

4邊坡勘察設計單位（畢節市地基基礎工程有限責任公司）。

成立日期：1994年1月5日，經營期限：長期。統—社會信用代碼：91520500215471192U,類型：全民所有制。住所：貴州省畢節市七星關區洪南—路。法定代表人：劉某勇。注冊資金：300萬元。

經營范圍為巖土工程（勘察）。持有《工程勘察資質證書》，證書編號：B352007034。資質等級：勞務類（巖土工程治理）；工程勘察專業類（巖土工程）乙級。可承擔本專業資質范圍內各類建設工程項目乙級及以下規模的工程勘察業務。

5勞務分包單位（貴州晟銘工程勞務有限公司）

6主體設計單位（浙江省現代建筑設計研究院有限公司）。

（三）管理單位基本清況。

1貴州建工集團有限公司。為貴州建工集團第四建筑工程有限公司的上級控股公司。

2綠地大基建集團有限公司。系貴州建工集團有限公司的控股單位，持股51%。

3綠地控股集團有限公司。系綠地大基建集團有限公司的上級公司。

（四）邊坡青況。

發生滑坡的山體總體地勢為東高西低，山體最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差 43米。

滑坡體原始斜坡為緩斜坡，起伏變化較小，地形坡度10~30度。因工程建設活動，斜坡區已被多次“切割”改造，現斜坡東側因畢節市第一人民醫院分院主院區建設切坡，形成高達40米左右的近直立高陡邊坡，坡面已經進行掛網噴射混凝土護坡處理，南側因雙山北路建設切坡形成高5~35米的高陡邊坡，坡度60度以上，已進行掛網噴射混凝土護坡處理。

山體西側因培訓綜合樓建設需要，正在進行切坡和邊坡支護工作，滑坡前斜坡坡面呈臺階狀，整體坡度10~30度，施工部位經切坡后呈近直立邊坡。

根據畢節市地基基礎工程有限責任公司（邊坡設計單位）2021年9月《畢節市第—人民醫院分院培訓樓邊坡支護施工圖設計》（未審定），開展支護施工的邊坡位于擬建培訓綜合樓東側，長92.94米，最大高度18.7米，為巖質邊坡，上覆少量耕表土和紅粘土，巖層強風化至中風化，巖體基本質量等級為田至IV類，采用錨桿噴漿掛網加格構的方式進行永久支護。

事故發生時，邊坡支護第—階已開挖完成，支護結構尚未施工完畢，第二階正在開挖施工，尚未開挖到設計標高。

圖1:滑坡區2021年12月衛星圖像

圖2:2022年1月3日滑坡前施工現場

圖3:2022年1月3日滑坡區鳥瞰圖

圖4:滑坡區域示意圖

二、事故經過和應急處置清況

(—)事故經過。

2021年8月，因培訓綜合樓建設需要開挖山體西側，開挖的山體邊坡及緊靠邊坡的培訓綜合樓基坑要進行支護治理，畢節市醫療投資有限責任公司口頭委托畢節市地基基礎工程有限責任公司（為畢節市第—人民醫院分院建設項目地勘單位）進行邊坡支護施工專項設計。

根據前期地勘資料，畢節市地基基礎工程有限責任公司設計了—套邊坡支護施工圖（坡度1:0.2),于2021年9月16日提供給畢節市醫療投資有限責任公司馬某龍（公司質量安全部負責入、項目小組副組長），馬某龍簽署“清施工單位按此圖組織實施“；畢節市醫療投資有限責任公司王某義（公司項目工程部負責入、項目小組組長）簽署”按馬某龍意見辦理＇，并由馬某龍提供給施工單位項目部。

2021年9月23日，貴州晟銘工程勞務有限公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂《畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓（含全科醫生培訓基地住院醫生規范化培訓基地）建設項目勞務分包合同》。承包范圍為“本工程的施工圖設計及變更文件范圍以內，基礎墊層以上（包含基礎墊層）全部主體結構勞務施工”，合同總金額（含增值稅）1958.838萬元。

2021年9月30日，施工單位開始開挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16時40許，正在開挖的山體突然發生滑移，土石方量約2.1萬立方米。

10月3日起，施工方開始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完畢，施工方、建設方、監理方、審計方共同對滑坡范圍進行收方。其間，畢節市地基基礎工程有限責任公司又重新做了—套邊坡支護圖紙（坡度1:0.5),公司總經理劉某勇于10月28日通過微信發給馬某龍。

馬某龍隨即于10月29日發給施工單位、監理單位征求意見11月8日，總監理工程師葛某林主持召開建設單位、施工單位、監理單位、邊坡勘察設計單位共同參加的第—次監理例會，會議確定：按第二版施工圖進行施工。（注：第二版施工圖，即10月28日劉某勇通過微信發給馬某龍的圖紙）。

2021年11月16日，周某來以個人名義與貴州晟銘工程勞務公司簽訂《畢節市第—入民醫院分院培訓綜合樓建設項目邊坡支護工程勞務合作協議》（周某來已簽字，貴州晟銘工程勞務公司未簽字蓋章），承包范圍為“支護工程設計圖紙范圍內的所有施工內容”。

隨后，周某來電話通知此前務工時認識的周某（又名：周某勇）組織人員進場施工。周某又電話聯系了此前務工時認識的翟某軍，讓翟某軍組織人員前來施工。11月26日，翟某軍組織親戚朋友共8人來到工地做零工，12月10日起，開始從事邊坡描桿支護治理施工。其間，針對培訓綜合樓項目存在未辦理施工許可證、揚塵治理未完善的問題，畢節高新技術產業開發區（畢節市金海湖新區）城鄉建設局于2021年11月17日發出《貴州省建設工程質量安全監督停工整改通知書》（未編號），

要求該項目暫時停止施工，進行整改，逾期不改，將作出行政處罰。11月24日，畢節高新技術產業開發區（畢節市金海湖新區）城鄉建設局再次向項目部發出《停工通知書》（金建停字(2021)112302號），指出該項目未取得施工許可證，責令立即停止—切違法建設行為，三日內到該局辦理施工許可手續。

2021年11月28日施工單位按照馬某龍發的電子施工圖，開始組織永久邊坡支護施工。至12月23日，第—級邊坡上部支護施工完成。12月24日，開始第一級邊坡下部支護施工。

2022年1月3日，翟某軍帶領—個班組在第—級邊坡下部噴漿，羅某兵帶領另一個班組隨后開展格構梁施工。1臺挖掘機在臺階上清理浮土，1臺挖掘機和2臺破碎錘在靠近雙山北路— 側的邊坡下方破碎和清理土石方，并通過汽車運走。至18時許，噴漿班組完成工作后離開；羅某兵等11人在施工員陶某偉的指揮下繼續開展格構梁施工；2臺挖掘機、2臺破碎錘繼續工作。

18時48分，安全員歐某松發現雙山北路—側邊坡有掉塊現象，便電話通知施工員陶某偉組織人員撤離隨后歐某松在微信群里語音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語音回復已組織撤離，但現場人員并未及時向安全地帶撤離。

2022年1月3日18時55分許，邊坡突然發生整體滑坡，滑坡量約3.5萬立方米，將現場17名施工人員埋壓(11名勞務人員1名施工員、2名挖掘機駕駛員、2名破碎錘操作員、1名貨車駕駛員），造成14人死亡、3人受傷。

（二）事故信息報告清況。

2022年1月3日19時，金海湖新區公安分局接到培訓綜合樓項目部保安羅某猛電話報警：雙山北路市—醫二期工程發生山體滑坡，造成人員被困；19時03分，金海湖新區總值班室接新區公安分局電話報告山體滑坡事件，金海湖新區總值班室接報后，立即向金海湖新區黨工委、管委會領導報告并通報住建、消防等部門；19時30分，金海湖新區總值班室向畢節市委、市政府總值班室分別作了電話報告；19時53分，金海湖新區總值班室向省政府總值班室電話匯報有關清況。

（三）應急處置清況。

各工作組在省級現場指揮部的統—領導下對事故現場進行綜合分析研判，科學制定救援方案，快速開展現場救援工作。共調集應急、消防、住建、自然資源、衛健、公安等各方救援力噩1390余人，調集挖掘機16臺、破拆器10臺、大型吊車2臺、運輸車輛20輛等裝備開展搶險救援。

至2022年1月4日14時05分，17名失聯人員全部找到其中3名傷者已第—時間送往醫院搶救生命體征平穩。事故造成14人死亡。

（四）傷亡人員善后處置清況。

（五）應急處置評估。

三、人員傷亡和直接經濟損失

此次事故造成14人死亡、3人受傷。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)規定結合實際估算，調查認定本次事故造成直接經濟損失2856.06萬元。

四、事故直接原因分析

(—)排除降水及地下水導致滑坡的可能。

根據事故地點最近的兩個氣象觀測站（省氣象臺畢節市梨樹站和雙山站）觀測記錄，滑坡發生前1周內，兩站均未有單日大于3毫米的降雨記錄，滑坡前15日累計降雨量分別為9.3毫米和19.8毫米，30日累計降雨量為11.8毫米和28.4毫米，60日累計降雨量為23.0毫米和54.0毫米。山體滑坡發生前的1個月內最大降水量發生在2021年12月26日，降水量為：梨樹站8.1毫米，雙山站15.5毫米，2021年12月25日~26日的實際天氣為雨夾雪及降雪天氣。事故當天天氣陰，氣溫2~10°(。滑坡體區域未見地表水及地下水，在前期道路及醫院主院區—側工程活動開挖形成的坡面上，也未見泉點等地下水的滲流痕跡。

（二）排除地震導致滑坡的可能。

通過中國地震臺網查詢，2021年12月1日至2022年1月3日畢節地區無地震現象；事故發生前—個月內，畢節周邊地區地震共計12次，震級2.9~5.5,震源深度8干米~17干米，距離畢節120干米~600干米，事故當天畢節地區無地震發生。2021年8月21日，畢節市七星關區曾發生4.5級地震，震中距離此次滑坡處18干米，滑坡附近未監測到地震。可見此次滑坡點與七星關4.5級地震震區有—定距離，滑坡與七星關4.5級地震沒有明顯關聯。

（三）事故直接原因。

專家組采用《滑坡防治工程勘查規范(》GB/T32864-2016)附錄1滑坡穩定性評價和推力計算方法利用勘察報告提供的巖體參數進行計算，滑坡區斜坡穩定系數為0.92;按巖土參數反演分析，滑坡穩定系數為0.857;按本次事故現場原狀滑帶土室內測試成果計算，滑坡穩定系數為0.799。

3種方法計算結果均表明在2022年1月3日的切坡狀態下斜坡穩定系數已小于1,斜坡處于不穩定狀態。

經事故調查組調查分析，排除了地震、降水和地下水導致滑坡的可能。認定事故直接原因為：

邊坡開挖改變了斜坡的地表形態和應力分布，降低了山體抗滑力，導致坡體失穩，形成滑坡。

五、調查發現的主要問題

（一）項目參建單位。

1建設單位（畢節市醫療投資有限責任公司）。

(1)培訓綜合樓無設計施工圖紙，無工程規劃許可，就進行施工招標發包工作。

(2)無施工許可證，組織相關單位進場施工。

(3)不執行金海湖新區城鄉建設局的《停工通知書》。

(4)培訓綜合樓建設項目規劃指標調整。

(5)人為肢解邊坡支護工程，將邊坡勘察設計發包給資質不符合要求的單位。

(6)未簽訂勘察設計合同，進行邊坡支護設計。

(7)將未送審的邊坡支護施工圖（白圖）提供給施工單位使用。

(8)對施工單位采用未經專家論證的邊坡支護專項方案施工行為未制止，且安排工作人員對邊坡施工產生的實物工程量進行收方。

(9)施工招標文件中未列出危大工程清單。

(10)未委托有資質的第三方監測單位對邊坡進行變形監測。

(11)培訓綜合樓建設項目未向畢節市國資委報備。

2.山體邊坡勘察設計單位（畢節市地基基礎工程有限責任公司）。

(1)超資質承接勘察設計業務。違反《中華人民共和國建筑法》第二十六條?規定。

(2)勘察、設計對場地滑坡機理的判斷不準確，對邊坡的支護形式建議不合理勘察報告中未說明地質條件可能造成的工程風險，設計文件中未注明涉及危大工程的重點部位和環節。

違反《建設工程質量管理條例》第十九條第—款氣《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第六條第—款?規定。

(3)基本建設程序未落實，在勘察報告未送審，且相關參數不齊全的清況下，進行邊坡支護設計。

違反《建設工程質量管理條例》第五條＠規定。

(4)編制的邊坡勘察報告深度不足，部分巖土構成及主要三方監測的危大工程，建設單位應當委托具有相應勘察資質的單位進行監測。

?《中華人民共和國建筑法》第二十六條規定：承包建筑工程的單位應當持有依法取得的資質證書，并在其資質等級許可的業務范圍內承攬工程。禁止建筑施工企業超越本企業資質等級許可的業務范圍或者以任何形式用其他建筑施工企業的名義承攬工程。禁止建筑施工企業以任何形式允許其他單位或者個人使用本企業的資質證書、營業執照，以本企業的名義承攬工程。?《建設工程質暈管理條例》第十九條第—款規定：勘察、設計單位必須按照工程建設強制性標準進行勘察、設計，并對其勘察、設計的質量負責。?《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第六條第—款規定：勘察單位應當根據工程實際及工程周邊環境資料，在勘察文件中說明地質條件可能造成的工程風險。＠《建設工程質量管理條例》第五條規定：從事建設工程活動，必須嚴格執行基本建設程序，堅持先勘察、后設計、再施工的原則。強度參數缺乏，不滿足邊坡勘察的相關要求。違反《建設工程質量管理條例》第二十條?規定。

(5)公司管理混亂，弄虛作假。

公司技術負責人長期不在公司上班，不履行職責，公司總經理在圖紙上代簽技術負責入姓名并加蓋技術負責人執業注冊印章技術負責人存在掛證行為。違反《中華人民共和國安全生產法》第五條夏《建設工程勘察設計管理條例》第十條＠、《建設工程質量管理條例》第十九條第二款＠規定。

3施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。

(1)違法轉包工程。

(2)培訓綜合樓建設項目未取得施工許可證的清況下，擅自施工。

(3)使用未經設計單位蓋章且未送審的邊坡設計施工圖進行施工。違反《建設工程質量管理條例》第十—條第二款?規定。

(4)超危大工程專項施工方案未經總監理工程師審查，未組織專家論證，就用于指導施工。

違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十二條第—款?規定。

(5)邊坡支護施工不合理，分段參數不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十六條第—款＠規定。

(6)對新進場作業人員安全生產三級教育培訓不到位。

(7)未對邊坡支護重大危險源進行識別，未建立安全隱患臺賬。

(8)未編制安全專項應急預案。

(9)未采用有效技術手段進行變形監測。

(10)未執行建設行政主管部門下達的兩次停工指令。

(11)公司安全檢查流于形式。

4監理單位（貴州百盛監理有限公司）。

(1)現場監理人員且未持證上崗。違反《建設工程質量管理條例》第三十七條第一款?規定。

(2)明知培訓綜合樓建設項目未取得施工許可、邊坡設計未送審，對施工單位采用白圖施工行為未制止，也未向有關部門報告。違反《建設工程質量管理條例》第三十六條氪《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款?規定。

(3)履行安全監管巡察不力，未建立安全隱患臺賬。

(4)對施工單位編制的危大工程專項施工方案進行審核，未督促施工單位開展危大工程專項施工方案的專家論證。

(5)未對施工單位、勞務公司駐場人員進行資質審核，且未采取有效措施要求施工單位將不符合要求的人員予以清退、更換。

(6)對2021年10月2日場地滑坡風險認識不足，監督施工單位落實邊坡滑坡搶險工程方案不力。

5勞務分包單位（貴州晟銘工程勞務有限公司）。

(1)違規委派該項目施工總承包單位任命的執行經理為項目經理。

(2)將勞務作業進行再分包。

違反《中華人民共和國建筑?《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十八條規定：監理單位應當結合危大工程專項施工方案編制監理實施細則，并對危大工程施工實施專項巡視檢查。?《建設工程安全生產管理條例》第十四條條第二款規定：工程監理單位在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。?《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》第十九條規定：監理單位發現施工單位未按照專項施工方案施工的，應當要求其進行整改；情節嚴重的，應當要求其暫停施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，監理單位應當及時報告建設單位和工程所在地住房城鄉建設主管部門。＠《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》第十五條規定：禁止轉讓、出借企業資質證書或者以其他方式允許他入以本企業名義承攬工程。法》二十九條第三款僅《建筑工程施工發包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十二條第（五）（六）項?規定。

(3)勞務公司均未與現場作業人員簽訂勞動合同。

(4)安全生產三級教育培訓不到位，對新入職上崗的作業人員未進行安全生產教育培訓。

6主體設計單位（浙江省現代建筑設計研究院有限公司）。

該公司只負責培訓綜合樓主體工程的設計，未參與邊坡設計相關工作，經調查對事故不承擔責任。

（二）管理單位。

1.貴州建工集團有限公司。

對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司主要履行出資人職責即對重大投資重大資金使用重大人事任免進行管理，日常經營管理由子公司全權負責。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理、施工管理混亂失管失察。2綠地大基建集團有限公司。作為貴州建工集團有限公司的控股單位，主要履行出資人職責，即人事任免、重大投資管理等。未切實履行安全管理職責，沒有建立安全生產考核巡查等制度，沒有設置安全管理機構、沒有專職安全管理人員對控股公司進行安全管理，對貴州建工集團日常安全管理工作缺位。

（三）有關部門和單位。

1畢節高新區（金海湖新區）城鄉建設局。

(1)在培訓綜合樓項目招投標登記過程中，未嚴格審查招標條件。違反了《房屋建筑和市政基礎設施工程施工招標投標管作業人員對危及生命安全和入身健康的行為有權提出批評、檢舉和控告。理辦法》（中華人民共和國建設部令第 89號）第七條?規定。

(2)針對培訓綜合樓項目未取得建筑施工許可證擅自進行施工作業的行為，該局分別于2021年11月17日下達《停工整改通知書》、11月24日下達《停工通知書》、12月10日對該施工單位項目執行經理鐘育麒進行調查詢問并制作《詢問筆錄》，但未采取有效措施，強制建設單位、施工單位履行停工指令，未對應當予以處罰的行為進行行政處罰，也未向上級報告。

2畢節高新區（金海湖新區）國土分局。略

3畢節高新區（金海湖新區）社會事務管理局：略

4畢節市衛生健康局。略

六、責任追究建議

(—)免于追究刑事責任人員。

陶某偉，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部施工員。對事故負有直接責任。其行為涉賺重大責任事故罪，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（二）建議移送司法機關追究刑事責任人員。

1趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節市第—人民醫院分院培訓綜合樓建設項目部商務經理，事故項目實際控制人。