2019 年 12 月 3 日 17 時 19 分許，位于嘉興海寧市許村鎮蕩灣村許家浜 12 號的海寧市龍洲印染有限責任公司(以下簡稱龍洲公司)污水處理站 1 號污水罐體（1號厭氧罐）發生坍塌， 造成 10 人死亡、3 人重傷，直接經濟損失約 4500 萬元。事故發生后，國務委員王勇、應急管理部黨組書記黃明等領導同志作出重要批示，要求全力做好事故處置和救治工作， 查明事故原因，嚴肅追責，督促各地抓好安全生產責任落實， 嚴防生產安全事故發生。省委、省政府高度重視，時任省委書記車俊、時任省長袁家軍第一時間作出批示，要求全力做好人員搜救和傷員救治，盡快查明事故原因，依法依規嚴肅處理， 并深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步查找盲區和死角，進一步強化風險管控和隱患排查整治，嚴防各類事故發生。時任省委常委、常務副省長馮飛，副省長高興夫等省領導趕赴事故現場指導救援。應急管理部派出工作組及時趕赴現場指導工作。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報 告和調查處理條例》（國務院令第 493 號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第 310 號）等規定， 經省政府批準，2019 年12 月5 日成立了由省應急管理廳牽頭，省發展改革委、省經信廳、省公安廳、省自然資源廳、省生態環境廳、省建設廳、省水利廳、省總工會及嘉興市政府有關同志參加的嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3” 污水罐體坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面負責事故調查工作。事故調查期間，事故調查組聘請了國內相關領域的權威機構和專家參與事故調查的技術工作。事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況， 認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。事故調查組認定， 嘉興海寧市龍洲印染有限責任公司“12·3”污水罐體坍塌重大事故是一起環保設施提升改造項目中污水罐未經設計、未按標準制造導致坍塌的重大生產安全責任事故。
（一）事故發生和救援情況。
1. 事故發生經過。2019 年 12 月 3 日 17 時 19 分許，龍洲公司污水處理站 1 號厭氧罐（內有污水約 1.3 萬立方米）第6-7 罐節焊接結合處發生開裂，裂紋在污水噴射沖擊下發生環向擴展，擴展到罐體內部垂直布置H 型鋼后發生縱向撕裂，罐體向北側坍塌，砸中相鄰海寧市蕩灣投資開發有限責任公司(以下簡稱蕩灣公司)的 5 號標準廠房，致部分樓體倒塌。罐內污水在罐體破裂過程中瞬間向 5 號、3 號標準廠房一樓車間傾泄， 導致廠房內作業的數名工人被倒塌的樓體和布匹貨架砸中，被傾泄的污水沖擊吞沒。污水沖擊導致罐體西側河堤坍塌，河堤上 2 根電線桿及河對岸蒸汽管被污水沖擊斷裂。2. 應急處置情況。12 月 3 日 17 時 20 分，海寧市公安局情指聯情中心接到群眾報警后，立即應急聯動海寧市應急管理局、120 急救中心、消防救援大隊、供電公司、生態環境局等單位和部門趕赴現場參與救援處置。嘉興市、海寧市兩級黨委政府主要領導緊急趕赴現場指揮 應急救援，共調動公安、衛生健康、應急管理、生態環境、消防、供電等部門和屬地政府 500 余人，挖掘、吊裝等救援車輛30 余輛，以及破拆機械、無人機、生命探測儀等裝備進行救援處置，對事故廠房及周邊區域開展地毯式搜查，全力搜救受困 人員。12 月 4 日凌晨 2 時 50 分，經過 9 個多小時的搜救，失聯人員全部找到，事故現場搜救基本結束。事故當天共造成蕩 灣公司出租的標準廠房內作業工人 9 人死亡、4 人重傷、9 人輕傷，其中 1 名重傷者于 12 月 10 日19 時許搶救無效死亡。事故發生后，嘉興市、海寧市積極貫徹省委、省政府部署要求，認真做好善后工作：一是全力搶救傷員，努力將人員傷 亡降到最低；二是成立工作專班，保障善后工作；三是及時公布信息，回應社會關切；四是全面排查企業安全隱患，堵塞安 全監管漏洞；五是立即啟動水體污染事件應急預案，對事故區 域地面污水進行截留引流，周邊雨水井進行封堵，防止污水進 入河道，并持續對受污染河道水域進行監測，全面掌握污染團流向和水質變化。截至 2019 年 12 月 11 日 6 時，事故企業所在的新塘河相關水質恢復正常。2020 年 2 月 13 日，龍洲公司與死者家屬均簽訂賠償協議，該事故善后處理平穩有序。
（二）事故企業基本情況。
龍洲公司于 1997 年 6 月 18 日注冊成立，股東分別為:俞炳良（法定代表人，占股 76.63%）、俞國良（占股 6.44%）、海寧市許村資產經營有限公司（占股 3.41%）、朱國農（占股3.22%），李仁飛、陸國平、黃高榮、胡榮根（各占股 1.93%），高仁定（占股 1.28%），沈玉林和周根學（各占股 0.65%）； 企業類型為有限責任公司，注冊資本1468 萬元；住所地為浙江省嘉興市海寧市許村鎮園區北路 1 號；經營范圍為紡織品織造、印花、染整加工、紙管、尼龍袋制造（不含印刷）。事發 時公司共有員工 324 人、固定資產 2.8 億元。2018 年公司年產值 3 億元。
（三）事故發生地及周邊情況。
事故發生地為龍洲公司污水處理站，位于海寧市許村鎮蕩灣村許家浜 12 號的蕩灣工業園區內，緊鄰蕩灣公司標準廠房。1 號厭氧罐周邊平面布置情況：東側為終沉池以及在建好氧罐，再往東為 8 只好氧罐、初沉池和二沉池；南側依次為 2 號、3 號厭氧罐、中間罐、冷卻塔、污泥濃縮池和壓泥間等配套設施和設備；西側為河道；北側依次為蕩灣公司的 5 號、3 號、2 號、1 號標準廠房。受損標準廠房內承租企業為海寧都彩紡織有限公司、海寧億隆紡織有限公司、海寧遠程紡織有限公司等 8 家公司。事故發生地及周邊平面布置示意圖、航拍圖如下:
（四）事故項目情況。
發生坍塌的 1 號厭氧罐系龍洲公司“污水處理站綜合提升及鍋爐脫硫、脫硝技術改造項目”（以下簡稱“零土地”技改項目）中的一個污水處理設備。1. 項目實施情況。龍洲公司于 2016 年 10 月開始實施“零土地”技改項目，預算資金為5500 萬元，截止事故發生當日，項目會計賬目反映共投入資金 6615 萬元，其中使用中央預算內投資資金 772 萬元。該項目主要分兩個子項目進行建設：一是鍋爐脫硫、脫硝技術改造項目；二是污水處理站綜合提升項 目(以下簡稱污水處理項目)。污水處理項目分東、西兩個地塊建設，合計用地 8230 平方米。東側地塊用地面積為 3737 平方米，事故發生時正在建設好氧罐及其他配套設施設備，有關項 目經過正規設計，尚未投入使用；西側地塊用地面積為 4493 平方米，土地已經出讓給龍洲公司，有關項目未經正規設計， 通過對原有生化池進行改造，建設了 1 號、2 號、3 號厭氧罐及配套設施設備。事發時污水處理項目還未完工，但相關污水 處理設施已投入使用。2. 項目備案情況。2016 年 10 月 28 日，龍洲公司向海寧市許村鎮提交“零土地”技改項目備案申請，申請資料中 1 號、2 號、3 號厭氧罐未經正規設計，許村鎮受理并完成了該項目備案。同日，海寧市經信局受理完成該項目備案，并將“項目備 案通知書”推送各相關部門。12 月 9 日，原海寧市環保局、海寧市經信局分別受理并完成該項目環保登記備案、節能評估承諾備案。
（五）事故罐體施工情況。
1 號厭氧罐高 32 米、直徑 24 米、容量為 13500 立方米，于 2016 年 7 月開工建設，采用倒裝法工藝施工，以 2 米高度為一圈從罐頂部往下焊接。罐體原定高度為 30 米，施工過程中由于污水處理工藝需要，承建單位建議并征得龍洲公司同意， 采用不銹鋼對罐體再加高 2 米。2016 年 10 月份進行試水試驗時，罐體高 16 米處發生鼓包，施工人員在罐體內壁采用兩節 H 型鋼（12 米/節）以平均間隔 2 米的方式進行了垂直加固和鼓包處環向加固處理。2017 年 3 月，1 號厭氧罐投入使用。事故調查中提取了 1 號厭氧罐設計、施工相關資料，經核查，罐體設計資料系偽造，1 號厭氧罐實際未經正規設計，系承建單位焊接工藝負責人馬兆斌憑個人經驗手工繪制。另外，1 號厭氧罐存在未經環保登記備案就開工建設、未經審批占用用地紅線外土地，占用河道管理范圍內用地，未經驗收就投入使用等違法、違規情況。經檢測，罐體制造時存在嚴重未焊透缺陷，罐體質量達不到鋼制焊接儲罐國家相關標準規范要求。經核查，罐體罐基的施工承包人無建筑工程專業承包資質，但罐 基質量經檢測符合相關要求。
（六）標準廠房情況。
標準廠房產權屬蕩灣公司所有，該公司為海寧市許村鎮蕩灣村集體經濟組織，成立于 2015 年 9 月，法定代表人凌堅強。標準廠房于 2015 年 9 月取得建設相關許可，2016 年 11 月開始建設，2018 年 1 月投入使用，為蕩灣村建設的村級工業集聚點，主要業態為家紡制品生產，性質為租賃使用，事發時 4幢標準廠房由 8 家公司共同承租。經調查，標準廠房建設規劃、許可符合相關規定，廠房設計、施工符合相關要求。未發現承租企業安全生產管理存在違法、違規問題。由于事故罐體占用用地紅線外土地，導致標準廠房與事故罐體距離過近。
（七）事故罐體施工單位。
江陰市五環化工機械有限公司（現更名為江陰市五環環境 發展有限公司，以下簡稱五環公司），法定代表人俞歡歡，經 營范圍為城市環境衛生管理，污水處理相關設備的經營管理， 污水處理，化工生產專用設備、鋼結構件、污水處理設備的制 造、加工、銷售、安裝等。2016 年 4 月 19 日，五環公司與龍洲公司簽訂《工程施工承攬合同》。事故罐體施工過程中五環 公司負責人為俞歡歡，焊接工藝負責人為馬兆斌，焊接工作現 場負責人為桑桂海。經核查，五環公司無環保工程專業承包資質，不具備污水罐體施工資格。經事故調查組現場勘查、計算分析，排除了以下可能引發 事故的原因:大風雷暴等自然災害；罐體受到電線桿倒塌、蒸汽管道爆裂影響等外力撞擊；罐體基礎失穩引發罐體崩裂垮塌；罐內有機物集聚爆炸或憋壓引發失穩垮塌等。
（一）直接原因。
事故厭氧罐未經正規設計，施工制造質量達不到鋼制焊接 儲罐國家相關標準規范要求，存在罐體壁厚強度不足、嚴重未焊透等問題。在 2 年多使用過程中，第 6 罐節與第 7 罐節焊接接頭焊縫處介質滲入發生腐蝕，強度持續減弱，在水的靜壓力 作用下發生破裂，裂縫繼而沿環向、縱向焊縫瞬間發展，撕裂 罐體，最終導致坍塌。（1） 違規進行項目建設。1 號厭氧罐未經正規設計；“零土地”技改項目于 2016 年 10 月 28 日啟動備案審批手續，但1 號厭氧罐于 2016 年 7 月已開工建設，存在未批先建違規行為；未經事先審批，罐體占用用地紅線外土地；違反規定未自行組織竣工驗收即投入運行。（2） 企業安全管理混亂。違規將 1 號厭氧罐發包給不具備資質條件的單位施工；未按規范要求進行沉降試驗、水壓試 驗和無損探傷試驗；明知 1 號厭氧罐體在試水試驗時發生鼓包現象，雖經加固但未竣工驗收就投入運行；1 號厭氧罐與 5 號標準廠房安全距離不足，未采取有效措施消除重大安全隱患。
2. 江陰市五環化工機械有限公司。
無環保工程專業承包資質，違規承攬罐體施工；無罐體設計相關資質，違規幫助畫制罐體設計草圖；未按規范要求進行焊接施工；未按要求執行施工過程及試驗等質量安全記錄制度。
3. 地方黨委政府履行監管職責不力。
（1） 海寧市政府：未牢固樹立安全發展理念，履行地方黨政領導干部安全生產責任不嚴不實，對下級黨委、政府及有關部門落實安全生產責任指導督促不到位，對安全生產工作跟蹤問效不力；對海寧市工業企業“零土地”技改項目審批方式改革后的監管督促不力；領導許村鎮及相關職能部門履行安全生產監管職責不到位，推進鎮街開展行政綜合執法工作不力，督促相關單位落實事中事后監管不力。（2） 許村鎮黨委、政府：履行地方黨政領導干部安全生產責任不到位，不能有效貫徹落實安全生產法律法規及上級黨委、 政府對安全生產工作的部署要求；落實轄區安全生產隱患排查整治不力。鎮綜合行政執法局未嚴格依法履行綜合行政執法職能，對事故企業未經審批占用用地紅線外土地的違規行為監管查處不力，對占用河道管理范圍的舉報違法行為查處不力；對轄區內蕩灣工業園區安全管理混亂監管不力，對“零土地”技改項目建設帶來的企業間風險辨識管控不到位，管理存在重大安全漏洞。
4. 相關部門履職不到位。
（1） 嘉興市生態環境局海寧分局:對建設項目環境保護設施的設計、施工、驗收、投入生產或者使用情況監督檢查不到位；對項目未經環保登記備案就開工建設監管不力。（2） 海寧市經濟和信息化局：作為“零土地”技改項目牽頭管理單位，落實監管責任不到位，對事故企業“零土地”技改項目實施的事中事后監管不力；作為項目牽頭單位及節能審批主管部門，對企業未自行組織驗收就投入生產的違規行為未履行監管職責。
5. 許村鎮蕩灣村兩委非法出租村集體用地。
蕩灣村兩委未向當地政府和有關部門報告龍洲公司污水處理站的厭氧罐占用村工業園區標準廠房紅線、罐體與標準廠房間距過近等違法情況，以協議補償形式非法將土地出租給龍洲公司使用。1. 俞炳良，龍洲公司法定代表人，企業環保安全第一責任 人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14 日被公安機關刑事拘留，2020 年 1 月 20 日被逮捕，12 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。2. 黃高榮，龍洲公司副總經理，分管環保及污水處理站項 目負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14日被公安機關刑事拘留，2020 年 1 月 20 日被逮捕，12 月 25日被海寧市人民檢察院提起公訴。3. 俞歡歡，五環公司負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪， 于 2019 年 12 月 14 日被公安機關刑事拘留，2020 年 1 月20 日被逮捕，12 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。4. 馬兆斌，五環公司焊接工藝負責人，因涉嫌工程重大安全事故罪，于 2019 年 12 月 14 日被公安機關取保候審，2020年 12 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。5. 桑桂海，五環公司焊接工作現場負責人，因涉嫌工程重 大安全事故罪，于 2020 年 5 月 29 日被公安機關取保候審，12 月 25 日被海寧市人民檢察院提起公訴。
1. 朱國農，龍洲公司副總經理，分管公司安全生產工作， 落實安全生產管理職責不到位，安全管理長期缺失，導致企業安全管理狀況混亂，對事故的發生負有責任。責成海寧市應急管理局依照《安全生產法》第九十三條“生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的資格?！钡囊幎?，給予撤銷其與安全生產有關資格的行政處罰。2. 楊如富，龍洲公司污水處理站具體負責人，負責公司污水處理站的日常管理工作，對污水處理站環保建設項目管理不到位，對事故的發生負有責任。責成海寧市應急管理局依照《安 全生產法》第九十三條“生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發生生產安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的資格。”的規定，給予撤銷其與安全生產有關資格的行政處罰。1. 責成嘉興市應急管理部門依照《行政處罰法》《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493 號）的規定，按照《生產安全事故罰款處罰規定(試行) 》（原國家安監總局令 77 號）第十六條第一款的規定，給予龍洲公司上限 290 萬元人民幣的罰款。2. 責成嘉興市建設主管部門依照《行政處罰法》《建筑法》的規定，按照《建設工程質量管理條例》（國務院令 714 號） 第六十條“未取得資質證書承攬工程的，予以取締，處工程合同價款百分之二以上百分之四以下的罰款；有違法所得的，予以沒收。”的規定，給予五環公司工程合同價款上限百分之四的罰款。
（四）有關公職人員問責處理。
對于在事故調查過程中發現的地方黨委政府及有關部門等公職人員在履職方面存在的問題，浙江省紀委省監委依規依紀依法組織開展審查調查，對 11 名責任人員作出問責處理。1. 曹國良，海寧市委書記（時任海寧市市長），給予政務 警告處分。2. 汪國鋒，海寧市委常委，長安鎮（高新區）黨委書記、高新區管委會主任（時任海寧市副市長），給予政務記過處分。3. 杜瑩池，海寧市許村鎮黨委書記，給予黨內嚴重警告、 政務記大過處分。4. 朱燕剛，海寧市實業投資集團公司黨委副書記、副董事 長、總經理（時任海寧市許村鎮黨委副書記、鎮長），給予撤銷黨內職務、政務撤職處分。5. 吳勤波，海寧市許村鎮人民政府干部（時任海寧市許村鎮黨委委員、許村鎮綜合行政執法局副局長），給予開除黨籍、 政務撤職處分。6. 王水鑫，海寧市許村副鎮長，給予政務記大過處分。7. 許明華，海寧市人大常委會機關黨組成員、教育科技文 化衛生工作委員會主任（時任嘉興市生態環境局海寧分局局 長），給予政務記大過處分。8. 馮杰，嘉興生態環境局海寧分局水氣環境管理科科長（原海寧市環境保護局許村分局分局長），給予政務記大過處分。9. 王一鳴，海寧市人民政府辦公室黨組書記、主任（時任 海寧市經濟和信息化局局長），給予政務記過處分。10. 汪聯豐，海寧市許村鎮蕩灣村黨支部書記，給予黨內嚴重警告處分。11. 顧忠平，海寧市許村鎮蕩灣村村委會主任，給予黨內嚴重警告處分。
（五）予以另案處理的個人和責任單位。
1. 施正法，自然人，系龍洲公司罐基施工方，無營業執照、 無建筑工程專業承包資質，不具備承攬罐基工程的資格。責成嘉興市建設主管部門依照《建筑法》第六十五條規定，給予沒收違法所得的行政處罰。2. 浙江海辰工程監理咨詢有限公司，對罐基施工方無建筑工程專業承包資質未履行監理職責。責成嘉興市建設主管部門依照《建設工程安全生產管理條例》（國務院令 393 號）第五十七條第二款之規定，給予上限 29 萬元人民幣的罰款。3. 事故調查中發現的其他違法違規線索，移交嘉興市相關部門另案查處。
（一）切實擔負起防范化解安全風險的重大責任。
各地黨委政府和有關部門特別是嘉興市、海寧市要深刻吸 取事故慘痛教訓，切實擔負起“重要窗口”的使命擔當，牢固樹立安全發展理念，在統籌經濟社會發展、城鄉建設中自覺把人民生命安全和身體健康放在第一位，把防范化解安全風險擺在重要位置。完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，堅決壓實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”責任，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任。緊盯薄弱環節， 及時分析研判安全風險，嚴把發展規劃、產業布局、招商引資、 園區及項目建設、經營管理全過程的安全關、環保關，采取有力有效防控措施防范化解重大風險，依法嚴厲打擊違法違規行為，堅決遏制各類生產安全和環境風險事故發生。
（二）全面落實企業安全生產主體責任。
工礦行業特別是涉及環保設施設備企業要全面落實安全生產主體責任，建立“層層負責、人人有責、各負其責”的安全生產工作體系；自覺依法組織生產經營建設活動，嚴格落實環境保護項目建設同時設計、同時施工、同時投產使用的“三同時” 制度，要特別關注環保設施改造治理中潛在的安全風險，切實做好風險排查，杜絕違法設計、非法施工，對項目中分期建設、分期投入使用的設施應當分期驗收，聚焦設計、施工安裝、竣工驗收等關鍵環節安全生產責任的落實。按規定提取安全生產費用，強化人員培訓，確保設備設施完好有效；督促企業安全管理人員、重點崗位人員、班組長和一線從業人員嚴格履行自身安全生產職責，嚴格遵守崗位安全操作規程，確保全員安全生產責任落實到位。及時修訂本單位生產安全應急救援預案， 完善事故應急處置措施，嚴防各類生產安全事故。
（三）切實加強“零土地”技改項目和小微園區管理。
各級各部門要正確認識“零土地”技改項目不是“零監管”，在簡化審批方式的同時要加強對項目的事中事后監管，經信部門要認真查找技改項目審批、監管中存在的問題和不足，聯合發展改革、生態環境、建設、自然資源等部門，從制度設計、職責界定、責任落實等方面提出確實可行、行之有效的整改舉措，確保“零土地”技改項目事中事后監管的持續有序。各地在深入推進《浙江省第二輪安全生產綜合治理三年行動計劃》過程中，重點加強對小微園區、村級工業集聚點的監管，建設、自然資源、城市管理等部門要將非法占用土地、違法建設等行為作為監管的重點，徹底消除企業內部安全隱患和企業因違法行為對周邊產生的安全隱患。
（四）嚴格落實部門安全監管責任。
針對“12·3”事故中暴露出的相關部門在污水罐體等環保設 施改造中存在的失管、漏管問題，各級政府要進一步明確各部門的安全監管職責，厘清相關規定和要求，健全和優化新業態、 新形態安全監管的部門協同機制。生態環境部門要切實加強對建設項目環境保護設施設計、施工、驗收、投入生產或者使用情況，以及有關環境影響評價文件確定的其他環境保護措施的落實情況進行監督檢查。自然資源部門要強化對非法用地的監管，源頭管控因非法用地、非法建設帶來的“先天性”隱患。建設部門要加大對市政基礎工程質量監督管理的力度，嚴格把控市政基礎設施工程中污水罐等設施設備質量。各相關部門要及時有效共享監管信息，切實加強聯動協調力度，聯合加大對建設項目環境保護設施未經設計、未按規范要求施工、未經試驗等違法行為的查處力度，構建起高效聯動的安全生產綜合監管體系。
