黑色的12.23，重慶開(kāi)縣122.3重大井噴事故紀(jì)實(shí) 

2003年12月23日21時(shí)57分，位于重慶市開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)，由中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司（以下簡(jiǎn)稱中石油集團(tuán)）四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊(duì)承鉆的中國(guó)石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當(dāng)?shù)厝罕?41人）。
 一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2003年12月23日2時(shí)52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時(shí)，因?yàn)樾韪鼡Q鉆具，經(jīng)過(guò)35分鐘的泥漿循環(huán)后，開(kāi)始起鉆。

當(dāng)日12時(shí)，起鉆至井深1948.84米。此時(shí)，因頂驅(qū)滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開(kāi)始檢修頂驅(qū)。16時(shí)20分檢修頂驅(qū)完畢，繼續(xù)起鉆。

21時(shí)55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)、出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。
司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時(shí)57分，當(dāng)鉆具下放10余米時(shí)，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無(wú)支撐點(diǎn)而無(wú)法對(duì)接，故停止下放鉆具，搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞未成功。21時(shí)59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢(shì)未減，突然一聲悶響，頂驅(qū)下部起火。作業(yè)人員使用滅火器滅火，但由于粉沫噴不到著火部位而失敗。隨后關(guān)全閉防噴器，將鉆桿壓扁，從擠扁的鉆桿內(nèi)噴出的泥漿將頂驅(qū)火熄滅。此后，作業(yè)人員試圖上提頂驅(qū)拉斷鉆桿，也未成功。于是，開(kāi)通反循環(huán)壓井通道，啟動(dòng)泥漿泵，向井筒環(huán)空內(nèi)泵注重泥漿，由于沒(méi)有關(guān)閉與井筒環(huán)空連接的放噴管線閥門，重泥漿由放噴管線噴出，內(nèi)噴仍在繼續(xù)。22時(shí)4分左右，井噴完全失控，井場(chǎng)硫化氫氣味很濃。

22時(shí)30分左右，井隊(duì)人員開(kāi)始撤離現(xiàn)場(chǎng)，疏散井場(chǎng)周邊群眾，隨后向110、120、119報(bào)警，并向當(dāng)?shù)卣▓?bào)情況。23時(shí)20分左右，鉆井隊(duì)派人返回井場(chǎng)，關(guān)閉了泥漿泵、柴油機(jī)、發(fā)電機(jī)，隨后全部撤離井場(chǎng)，并設(shè)立了警戒線。

二、搶險(xiǎn)救災(zāi)經(jīng)過(guò)

23日23時(shí)左右，重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)管局接到川東北氣礦關(guān)于羅家16H井發(fā)生井噴險(xiǎn)情、請(qǐng)市政府協(xié)調(diào)搶險(xiǎn)車隊(duì)交通的報(bào)告，隨后轉(zhuǎn)報(bào)市政府值班室。

23時(shí)26分，重慶市人民政府值班室傳真通知開(kāi)縣人民政府，要求立即組織相關(guān)部門趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織搶險(xiǎn)救災(zāi)。隨后，高橋鎮(zhèn)人民政府按照開(kāi)縣人民政府辦公室和開(kāi)縣安全生產(chǎn)監(jiān)管局的要求，組織機(jī)關(guān)干部利用固定和移動(dòng)電話撥打井場(chǎng)附近各村電話，通知人員撤離，組織群眾沿公路轉(zhuǎn)移。
23時(shí)50分左右，開(kāi)縣人民政府負(fù)責(zé)人率有關(guān)部門負(fù)責(zé)人及消防官兵、警察、醫(yī)務(wù)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，于24日凌晨2時(shí)左右到達(dá)高橋鎮(zhèn)，成立了現(xiàn)場(chǎng)指揮部，派出警車、救護(hù)車開(kāi)大燈、鳴放警號(hào)沿公路往返行駛，用擴(kuò)音器呼叫周圍山上居住的群眾轉(zhuǎn)移，組織突擊隊(duì)搜救中毒人員，并根據(jù)硫化氫氣體擴(kuò)散情況，調(diào)集車輛，組織群眾繼續(xù)向外圍安全地點(diǎn)轉(zhuǎn)移。

接到事故報(bào)告后，鉆井二公司技術(shù)負(fù)責(zé)人于24日1時(shí)30分左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)；川東鉆探公司有關(guān)負(fù)責(zé)人率搶險(xiǎn)人員于23日24時(shí)左右從重慶出發(fā)，24日10時(shí)30分到達(dá)高橋鎮(zhèn)。四川石油管理局23日22時(shí)30分左右接到事故報(bào)告，隨后要求羅家11H井、壩南1井停鉆，趕配壓井泥漿，協(xié)助疏散群眾，并會(huì)同西南油氣田分公司組織搶險(xiǎn)物資、器材、車輛和防毒面具等。

24日上午，現(xiàn)場(chǎng)指揮部決定轉(zhuǎn)移井口5公里半徑范圍內(nèi)的群眾，并繼續(xù)組織力量搜救；布置警戒線，防止群眾自發(fā)返家；設(shè)立臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)，開(kāi)展緊急救治工作。

24日12時(shí)30分左右，執(zhí)行搜救任務(wù)路過(guò)井場(chǎng)的川鉆12隊(duì)人員發(fā)現(xiàn)井口停噴，氣體從放噴管線噴出。14時(shí)左右，經(jīng)派人核實(shí)，確認(rèn)井口已經(jīng)停噴，隨即由鉆井二公司組織點(diǎn)火，15時(shí)55分左右1#、3#放噴管線點(diǎn)火成功，險(xiǎn)情得到控制。至此，未燃燒的含硫化氫天然氣已持續(xù)噴出了約18小時(shí)。
 

24日21時(shí)左右，重慶市人民政府副市長(zhǎng)吳家農(nóng)趕到前方警戒點(diǎn)（開(kāi)縣天和鄉(xiāng)），成立了搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部。22時(shí)30分左右，中石油集團(tuán)副總經(jīng)理蘇某率有關(guān)人員及四川石油管理局有關(guān)負(fù)責(zé)人趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并立即查看了井場(chǎng)。

25日，搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部派出460名公安干警、武警官兵，組成20個(gè)搜救組，配備硫化氫報(bào)警器，進(jìn)入井場(chǎng)附近開(kāi)展搜救，發(fā)現(xiàn)大量死亡人員。

25日21時(shí)，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)孫華山趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，查看井場(chǎng)情況。

26日1時(shí)左右，華建敏國(guó)務(wù)委員率國(guó)務(wù)院工作組趕到開(kāi)縣，聽(tīng)取事故情況匯報(bào)，部署搶險(xiǎn)救災(zāi)工作；重慶市委、市人民政府和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、中石油集團(tuán)主要負(fù)責(zé)同志也相繼趕到開(kāi)縣。

26日，為配合壓井工作，搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部決定全面清理現(xiàn)場(chǎng)，在井口5公里處設(shè)立警戒線，出動(dòng)82個(gè)搜救組，對(duì)以井口為中心、5公里為半徑的近80平方公里地區(qū)實(shí)施逐戶搜救，將900多名仍滯留在危險(xiǎn)區(qū)的群眾撤離至安全地帶。

在國(guó)務(wù)院工作組指導(dǎo)下，中石油集團(tuán)研究制訂了詳細(xì)的壓井方案。27日9時(shí)36分正式開(kāi)始?jí)壕?1時(shí)壓井成功。從23日21時(shí)57分井噴開(kāi)始，井噴失控過(guò)程持續(xù)約85小時(shí)。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.井噴的直接原因

（1）起鉆前，泥漿循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不足。

（2）在起鉆過(guò)程中，沒(méi)有按規(guī)定灌注泥漿，且在長(zhǎng)時(shí)間檢修頂驅(qū)后，沒(méi)有下鉆充分循環(huán)，排出氣侵泥漿，就直接起鉆。

（3）未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆。

2.井噴失控的直接原因

在鉆柱中沒(méi)有安裝回壓閥，致使起鉆發(fā)生井噴時(shí)鉆桿內(nèi)無(wú)法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э亍?br/>
3.事故擴(kuò)大的直接原因

井噴失控后，未能及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。
 
（二）事故間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，違章指揮。有關(guān)技術(shù)人員違反鉆井作業(yè)的相關(guān)規(guī)程和《羅家16H井鉆開(kāi)油氣層現(xiàn)場(chǎng)辦公要求》，在本趟鉆具組合下放時(shí)，違章指揮卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有制止、糾正。沒(méi)有安排專人觀察泥漿灌入量和出口變化；錄井工嚴(yán)重失職，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)灌注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人未按規(guī)定接班，對(duì)連續(xù)起鉆9柱未灌滿泥漿的異常情況不掌握。

2.安全責(zé)任制不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位。四川石油管理局及其下屬單位沒(méi)有針對(duì)基層作業(yè)單位多且分散的特點(diǎn)，建立有效的安全管理機(jī)制；沒(méi)有依法在井隊(duì)配備專職安全管理人員；沒(méi)有及時(shí)向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；對(duì)川鉆12隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力。川東鉆探公司沒(méi)有將其與川東北氣礦簽訂的《安全生產(chǎn)合同》下發(fā)鉆井二公司、川鉆12隊(duì)貫徹落實(shí)。川東北氣礦及其派駐羅家16H井的鉆井工程監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)。

3.事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力。羅家16H井開(kāi)鉆前，四川石油管理局及其下屬有關(guān)單位沒(méi)有按照法律法規(guī)的要求，組織制訂有效的包括羅家16H井井場(chǎng)周圍居民防硫化氫中毒措施的事故應(yīng)急預(yù)案，井隊(duì)未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，也未對(duì)井場(chǎng)周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識(shí)宣傳教育。事故發(fā)生后，四川石油管理局沒(méi)有及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)。有關(guān)單位負(fù)責(zé)人對(duì)硫化氫氣體彌漫的危害沒(méi)有引起高度重視，搶險(xiǎn)救災(zāi)指令不明確；未按規(guī)定安排專人在安全防護(hù)措施下監(jiān)視井口噴勢(shì)，未及時(shí)采取放噴管線點(diǎn)火措施。

4.設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán)。羅家16H井鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)沒(méi)有按照《含硫油氣田安全鉆井法》、《鉆井井控技術(shù)規(guī)程》等有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，在設(shè)計(jì)書(shū)上標(biāo)明井場(chǎng)周圍2公里以內(nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦等；有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)，把關(guān)不嚴(yán)。

5.安全教育不到位，職工安全意識(shí)淡薄。有關(guān)單位對(duì)職工安全培訓(xùn)工作抓得不實(shí)，要求不嚴(yán)，井隊(duì)職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低。一些干部職工對(duì)井控工作不重視，存在嚴(yán)重麻痹和僥幸心理，對(duì)于高含硫高產(chǎn)天然氣水平井存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重情況，思想認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有采取針對(duì)性的防范措施。

此外，事故發(fā)生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當(dāng)?shù)貫樯絽^(qū)低洼地勢(shì)，空氣流通不暢也是導(dǎo)致大量人員傷亡的客觀因素。