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未核實勘察數據準確性遭殃

2021年6月15日16時48分左右,位于南京高新區(浦口園)的南京銀行科教創新園二期項目北側基坑發生局部坍塌事故,事故造成2人死亡,2人輕傷,1人輕微傷,1輛渣土車和5臺挖掘機被埋,共造成直接經濟損失989.73萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《建設工程安全生產管理條例》《南京市生產安全事故報告和調查處理規定》等有關規定,受浦口區人民政府委托,由區應急管理局組織監委、浦口公安分局、建設局、規劃資源分局、總工會等有關部門并邀請7位專家和區人民檢察院成立了“6·15”事故調查組。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經過現場勘察、專家技術鑒定、詢問有關當事人、查閱有關資料,并依據《關于南京銀行科教創新園二期基坑工程局部坍塌事故專家調查分析意見》和遇難人員法醫鑒定報告等,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。現將有關情況報告如下:
一、事故發生經過和事故救援情況
2021年6月15日下午16時48分左右,南京銀行科教創新園二期項目基坑北側BC段中部支護突發局部坍塌(長度約77m、高約17.4m),現場2名作業人員及作業挖機1臺、待裝土方車1輛、閑置挖機4臺等6臺設備被壓埋。
事故發生后,區政府立即啟動生產安全事故應急預案,區委、區政府主要領導和區政府分管領導第一時間趕赴現場指揮救援工作,救援現場迅速成立應急救援指揮部,組建事故調查和應急消險兩個工作專班。區建設局、應急管理局、浦口公安分局、衛健委、消防大隊、浦口高新區等單位主要負責同志立即趕赴現場組織、參與應急救援,區委區政府及各有關部門分別向市委市政府及市級有關部門報告,市公安局、市建委、市應急管理局主要領導及專家組先后到事故現場指導應急救援和消險工作。
二、事故發生的原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因:
場地工程地質條件復雜,巖面傾向坑內且傾角較大,對基坑臨空面的穩定性產生不利影響。基坑開挖面積較大,北側基坑較深,時空效應影響明顯。基坑支護體系的實際承載能力不能滿足基坑安全性要求,事故部位樁錨體系失效而導致的坍塌。
2.間接原因:
(1)巖土勘察不夠全面、準確。地質勘察單位南京蘇杰巖土勘察設計有限公司出具的地質勘察報告未能準確反映出巖層的產狀、巖面的形態和坡度;未對基礎埋置深度和巖層的產狀、軟弱結構層進行核實;勘察報告結論與現場坍塌區域驗證性勘察及實際情況不相符。
(2)沒有采用動態設計法。基坑支護設計單位江蘇省建苑巖土工程勘測有限公司針對該項目勘察報告與設計文件不一致之處和土方開挖揭露出的復雜巖土的實際情況,未進一步核實勘察報告數據的準確性、未進一步核算邊坡支護的可靠性;未對設計方案進行必要的修改、完善,未滿足動態設計要求。
(3)信息法施工沒有落實。基坑開挖過程中,施工單位上海建工四建集團有限公司未嚴格按設計文件和相關規范組織施工;未能及時發現實際地質情況與原勘察資料的差異,并停止施工,會同勘察、設計單位采取相應補救措施;當支護結構出現較大變形和監測值達到報警值等不利于邊坡穩定情況時,未及時向勘察、設計、監理、業主通報并及時調整施工方法、制定預防風險措施;未采用信息法施工配合設計單位采用動態設計法。
(4)對工程風險管控意識不強。施工總包單位上海建工四建集團有限公司和專業分包單位江蘇錚悅建筑工程有限公司土方開挖和錨索施工未嚴格按設計文件和相關規范施工,針對施工單位預應力錨索施作和下層土方開挖未按設計文件和相關技術規范施工的現象,監理單位南京蘇寧工程咨詢有限公司和代建單位南京金融城建設發展股份有限公司均沒有令其停工、整改,或采取其他有效管控措施。有關各方對日常檢查發現的基坑北側BC段冠梁與排水溝之間出現裂縫、監測數據顯示預應力錨索軸力持續報警且數據逐次加大等風險隱患未引起足夠重視,對險情分析、研判不當,沒有立即停工并采取有效應急處置措施。
(5)項目管理混亂,質量控制和安全管理工作缺失。代建單位南京金融城建設發展股份有限公司在批準后的設計方案與巖土勘察報告中基坑開挖深度不一致時,未向設計、勘察單位進行核實;未按勘察報告的建議要求開展邊坡勘察。基坑開挖后,參建各方在基坑邊坡工程建設中對巖體地質異常認知不足,未考慮邊坡巖層存在外傾的軟弱結構層。
(二)事故性質
經事故調查組調查認定:南京銀行科教創新園二期項目“6.15”基坑工程局部坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。
三、對事故有關單位以及事故責任人的處理建議
(一)對責任單位的處理建議
1、南京蘇杰巖土勘察設計有限公司在地質勘察和基坑工程施工過程中未查明和未準確反映出巖層的產狀、巖面的形態和坡度,未分析巖層產狀對基坑支護體系的影響;未對基礎埋置深度和巖層的產狀、軟弱結構面進行核實;未對設計方案變化和勘察報告建議落實情況進行跟蹤提示,對這起事故發生負有主要責任
處理建議:由區應急管理部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
2、江蘇省建苑巖土工程勘測有限公司未采用動態設計法,未針對土方開挖揭露出的復雜巖土條件進行設計調整;批準后的設計方案與巖土勘察初步設計方案不一致時未告知代建單位進一步核實或進行補充勘察,基坑支護設計未滿足動態設計要求;對險情分析、研判不當,未采取有效措施,對這起事故發生負有主要責任
處理建議:由區應急管理部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
3、上海建工四建集團有限公司未落實信息法施工要求,未及時向設計、勘察、監理及建設方反映巖體產狀等地質條件對深基坑支護結構產生的不利影響;未嚴格按設計文件、相關規范和土方開挖施工方案施工;對工程風險管控意識不強,對基坑北側BC段冠梁與排水溝之間出現裂縫、監測數據顯示預應力錨索軸力持續報警且數據逐次加大等風險隱患分析、研判不當,未采取有效管控措施,對這起事故的發生負有重要責任。
處理建議:由區應急管理部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
4、南京蘇寧工程咨詢有限公司質量控制和安全管理工作缺失,對危險性較大的分部分項工程風險管控意識不強,未對施工單位不按設計文件和相關規范施工、趕工期超挖等行為進行有效管理;未組織參建各方對監測數據持續報警、基坑北側BC段冠梁與排水溝出現裂縫等風險隱患進行分析研判和妥善處置,對這起事故發生負有重要責任。
處理建議:由應急管理部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
5、南京金融城建設發展股份有限公司質量控制和安全管理工作缺失,對危險性較大的分部分項工程風險管控意識不強;未向勘察單位提供工程周邊環境、地質等資料;批準后的設計方案與巖土勘察報告中基坑開挖深度不一致時,未向設計、勘察單位進行核實;未按勘察報告的建議要求開展邊坡勘察;未對施工單位不按設計文件和相關規范施工、趕工期超挖等行為進行有效管理,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由區城鄉建設部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
6、江蘇錚悅建筑工程有限公司未嚴格按設計文件和相關規范進行錨索施工,施工記錄預應力錨索為一次注漿,不符合預應力錨索二次注漿的設計要求,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由區城鄉建設部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
7、江蘇省建筑設計研究院有限公司未對專業分包單位的安全生產進行統一協調管理,未督促專業分包單位采用動態設計法,針對土方開挖揭露出的復雜巖土條件進行設計調整,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由區城鄉建設部門對其違法違規行為依法進行處理。
(二)對有關責任人員的處理建議
1、南京蘇杰巖土勘察設計有限公司項目負責人及巖土報告審核人王某某,對復雜地質條件認知不足,在勘察報告中未能準確反映出巖層的產狀、巖面的形態和坡度,針對土方開挖揭露出的巖土情況,未分析巖層產狀對基坑支護體系的影響;對這起事故發生負有重要責任。
處理建議:由區司法機關依法追究刑事責任
2、江蘇省建苑巖土工程勘測有限公司巖土設計所所長、項目實際負責人張某某,對復雜地質條件認知不足,未采用動態設計法,針對土方開挖揭露出的巖土情況未核算邊坡支護的可靠性;對監測數據持續報警等風險隱患險情分析、研判不當,對這起事故發生負有重要責任。
處理建議:由區司法機關依法追究刑事責任。
3、上海建工四建集團有限公司項目經理董某某,未督促有關參建單位嚴格按設計文件、相關規范和土方開挖施工方案施工,對工程風險管控意識不強,對復雜地質條件認知不足,施工過程中未采取信息法施工,未及時向設計、勘察、監理及建設方反映巖體產狀等地質條件,對這起事故發生負有重要責任。
處理建議:由區應急管理部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
4、南京蘇寧工程咨詢有限公司項目總監汪某某,未認真履行監理職責,未對施工單位不按設計文件和相關規范施工、趕工期超挖等行為進行有效管理;未組織參建各方對監測數據持續報警、基坑北側BC段冠梁與排水溝出現裂縫等風險隱患進行分析研判和妥善處置,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由區應急管理部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
5、南京金融城建設發展股份有限公司項目經理黃某某,未按照規定認真履行建設單位項目負責人職責,未對支護設計施工方案中基底標高與勘察報告中不一致的情況進行核實;未對勘察報告建議進行跟蹤督促落實;對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由區城鄉建設部門對其違法違規行為依法進行行政處罰。
6、南京蘇杰巖土勘察設計有限公司原副總經理朱某某,未核實基坑挖深和基底標高,未分析巖層產狀對基坑支護體系的影響,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由企業按照內部規章制度進行處理,并將處理情況報區人民政府。
7、上海建工四建集團有限公司項目技術負責人唐某某,未督促有關參建單位嚴格按設計文件和相關規范施工,未采取信息法施工,未及時向設計、勘察、監理及建設方反映巖體產狀等地質條件對深基坑支護結構產生的不利影響,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由企業按照內部規章制度進行處理,并將處理情況報區人民政府。
8、上海建工四建集團有限公司施工員章某某,未及時發現并制止有關參建單位未嚴格按設計文件和相關規范施工,對這起事故發生負有一定責任。
處理建議:由企業按照內部規章制度進行處理,并將處理情況報區人民政府。
(三)南京高新區(浦口園)和相關行業監管部門履職情況,由區紀委監委依紀依法另行獨立調查處置。