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員工氫氟酸中毒身亡,班組長、生產經理全部入刑

2020年12月9日11:40左右,厚成科技(南通)有限公司六氟磷酸鋰生產車間內在更換過濾器濾芯過程中,濾芯內殘留的無水氟化氫潑濺到作業人員身上,導致氟化氫中毒,造成1人死亡。

(詳細經過)2020年12月9日7:00左右,六氟磷酸鋰車間2代班組長于亮亮召開晨會,安排操作工張瀟瀟和楊冬健對六氟磷酸鋰車間過濾器F2736D和壓縮機K2791A進行檢維修前的準備工作。8:00許,于亮亮安排DCS操作員秦進鋒開具過濾器F2736D的維修工單,并安排高春惠把維修工單送到維修部門。機械經理助理張宇峰拿到《維修工作單》后,在工作單上簽名,然后交給維修工冒小軍和孫杰。9:10左右,冒小軍和孫杰到達六氟磷酸鋰車間2四樓的過濾器F2736D處,孫杰通過對講機呼叫秦進鋒,要求生產部派人配合對過濾器F2736D濾芯進行更換作業。秦進鋒安排張瀟瀟配合,張瀟瀟到四樓后,秦進鋒通過對講機向冒小軍、孫杰和張瀟瀟3人告知過濾器仍在使用,暫不能進行更換作業,并安排他們先到一樓壓縮機K2791A處作業。于是,冒小軍等3人到一樓壓縮機K2791A處進行維修作業。9:30左右,秦進鋒發現反應釜R2736D中的物料已經降完了,就安排楊冬健對過濾器F2736D進行吹掃。10:30左右,秦進鋒通過對講機呼叫張瀟瀟去四樓確認吹掃情況。10:40左右,張瀟瀟回復秦進鋒吹掃差不多了,并回到一樓繼續作業。10:54左右,秦進鋒通過對講機呼叫張瀟瀟,讓其帶冒小軍和孫杰去更換過濾器F2736D濾芯。冒小軍和張瀟瀟到達四樓后,檢查無水氟化氫管道進出口閥門關閉情況和無水氟化氫排空情況(主要是觀察氮氣進口閥處是否有無水氟化氫酸霧)。經張瀟瀟確認吹掃完成后,兩人開始拆過濾器上部端板法蘭上的螺絲,拆除過程中,孫杰(11:15左右)到達四樓,與冒小軍、張瀟瀟一起拆法蘭上的螺絲。螺絲拆完后,冒小軍和孫杰先用扳手撬,用手抬起過濾器濾芯,將濾芯底部支撐在缸體法蘭上,張瀟瀟用手去扶濾芯,3人準備將濾芯搬至地面時,濾芯頂部往張瀟瀟方向傾斜,無水氟化氫從濾芯上口流出,灑到張瀟瀟腹部和腿上,張瀟瀟本能脫手,濾芯直接摔在地上,孫杰和冒小軍身上也濺到少許無水氟化氫,現場有毒氣體報警儀開始報警。張瀟瀟、冒小軍和孫杰三人立即脫掉衣物,跑到電梯口的洗眼器處沖洗。孫杰通過對講機呼叫DCS控制室,并打電話通知張宇峰。


事故直接原因

未穿戴有效防護用品的操作人員更換過濾器濾芯時,過濾器濾芯內殘留的無水氟化氫流出、濺到操作人員身上,造成事故發生。

事故間接原因

1.公司安全生產規章制度不健全。未按規定制定操作規程尤其是過濾器濾芯更換操作規程存在缺陷,未嚴格執行檢維修制度。


2. 公司安全風險識別不到位。對無水氟化氫可能導致人員急性中毒死亡的風險認識不足,生產工藝和設備存在缺陷,濾芯更換作業方式不安全。


3.公司安全檢查和隱患排查不到位。對作業票證等現場管理不到位,未按規定時間對過濾器濾芯進行吹掃,對有毒氣體長期報警管理不到位,對員工的安全培訓教育不到位,導致員工安全意識淡薄。

對事故相關人員的處理建議

1.張瀟瀟,操作工。安全意識不強,在未采取安全防護措施的情況下違規開展濾芯更換作業,對事故的發生負有直接責任。

處理建議:鑒于其在該起事故中已經死亡,建議免于追究其責任。


2.于亮亮,班組長。

違反檢維修制度,默認秦進鋒違規代簽維修工單,未到檢維修作業現場進行安全交接、確認和檢查;未嚴格執行過濾器濾芯操作規程,未督促作業人員落實防護措施,對事故的發生負有主要責任。

處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。


3.劉林,生產經理。安全生產法定職責履行不到位,安全檢查不到位,對有毒氣體長期報警的隱患未及時整改;對濾芯更換操作規程的制定審核把關不嚴,未按規定組織開展濾芯更換操作規程培訓,對事故的發生負有主要責任。

處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關追究其刑事責任。


4.金哲虎,生產總監。未開展有效的安全風險辨識;對人員安全培訓教育不到位;安全檢查和隱患排查不到位,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定,解除其勞動合同。


5.孫方方,安全總監。安全生產法定職責履行不到位,未按法律規定組織或參與擬訂公司安全生產操作規程;對人員安全培訓教育不到位;安全檢查和隱患排查不到位,對企業長期存在的安全隱患未發現和督促整改,對事故的發生負有責任。

處理建議:由市應急管理局依據安全生產相關法律法規的規定,給予其罰款的行政處罰。其不具備擔任?;髽I安全總監任職資格。


6.樸贊福,法定代表人、總經理。安全生產法定職責履行不到位,未健全公司的安全生產責任制,未按法律規定組織制定公司安全生產操作規程;安全生產風險辨識管控不到位,生產工藝和設備存在缺陷;安全檢查和隱患排查治理不到位,對事故的發生負有領導責任。

處理建議:由市應急管理局依據安全生產相關法律法規的規定,給予其罰款的行政處罰。其不適合擔任?;髽I總經理職務。


7.張宇峰,機械經理助理。違反檢維修制度,對長期存在的違規代簽維修工單行為未予制止;對不安全的濾芯更換作業方式未予糾正,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定對其進行處理。


8.秦進鋒,DCS操作工。安全、法律意識淡薄,違規給于亮亮代簽維修工單,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定對其進行處理。


9.張大方,生產助理。安全生產法定職責履行不到位,未按規定做好濾芯更換操作規程培訓;未能及時發現和消除事故隱患,對事故的發生負有責任。

處理建議:由厚成公司根據公司的相關管理規定對其進行處理。