近日,山西煤礦安全監察網發布該起事故調查報告顯示:事故發生后,礦方蓄意瞞報。后經媒體披露,晉中市榆次區人民政府組織核查,于3月8日查實本起事故。
現場人員在無臨時支護的情況下違章進行補強支護作業,施工過程中頂板失穩冒落,導致事故發生。
以下為事故調查報告部分內容↓↓↓
事故發生經過
2月22日早班、中班,探水隊隊長王聚寶在班前會宣讀了安全技術措施,兩班施工人員只做了軌道整修和材料運輸工作。2月23日早班,6103回風順槽頂板補強支護作業開工,早班打了兩排錨索。2月23日14時30分,值班礦領導、安全副礦長楊雙喜,探水隊隊長王聚寶組織工人召開班前會,安排當班工人維護6103回風順槽頂板,楊雙喜安排了怎樣施工,在黑板上畫了示意圖并強調注意頂板,注意安全。當班任務是對6103回風順槽頂板補強支護,6103回風順槽共有10人作業,分成兩組,每組5人。第一組在6103回風順槽距開口650m-700m處理頂板墜包,第二組在6103回風順槽距開口970m處進行頂板補強支護。第二組由安全巡監員劉永生帶隊,王秀國和馬練水(2人工種均為放炮員,屬安全監察科管理)負責打錨索鉆孔、安裝錨索,張杰和梁美杰(2人工種均為探水工)負責運送材料。17時左右,班中餐期間,梁美杰與第一組的探水隊副隊長王志平因送餐具交換崗位,梁美杰到第一組工作,王志平到第二組工作。20時15分許,張杰離開作業點去取水。此時,第二組已打完三個錨索鉆孔,并安裝錨索,開始打第四個錨索鉆孔。20時30分許,第四個鉆孔還剩余500mm,王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時頂板突然冒落,正在作業的劉永生、馬練水、王秀國3人被埋(事故地點及頂板冒落情況見圖2、圖3)。2月23日20時44分,探水隊副隊長王志平通過6103回風順槽距開口950m處的電話,向礦調度室匯報了事故情況。20時46分,調度值班人員張宏強向礦長郭英杰匯報事故情況。郭英杰立即啟動應急救援預案,組織煤礦相關人員開展搶險救援工作。救援人員使用單體液壓支柱、半圓木、鉸接梁對事故地點外圍巷道進行臨時支護,然后由外到里清渣、支護,實施救援。被冒落頂板埋壓的劉永生、馬練水和王秀國于2月24日14時30分、2月25日6時30分、2月25日14時分別被救出升井。經醫生在井口確認,3人已無生命體征,之后被送往榆次區殯儀館,搶險救援工作結束。2月24日,礦長郭英杰安排信息中心主任梁煥修改人員定位系統,關閉了工業視頻,刪除調度錄音通訊、虹膜數據。2月25日17時許,紫金煤業紀檢書記、黨總支副書記高建忠(臨時主持紫金煤業董事會及黨務日常事務)和礦長郭英杰組織召開煤礦管理層會議。會上郭英杰、高建忠、紫金煤業安全生產技術總監南海為了瞞報事故,對偽造出入井數據、修改人員定位數據、銷毀調度電話錄音、刪除視頻監控資料、清理井下事故現場等事項進行了安排。2月24日至25日,高建忠安排生產副礦長杜永忠、安全副礦長楊雙喜等人與遇難者家屬協商辦理賠償事宜,并安排遇難者家屬配合礦方瞞報事故。3月5日,在榆次區人民政府組織的核查過程中,郭英杰、高建忠均否認事故發生,郭英杰、高建忠、南海繼續安排煤礦有關工作人員瞞報事故。3月8日上午9時許,在榆次區人民政府已查實事故、正在擬文上報的期間,紫金煤業向山西煤銷晉中公司、榆次區應急管理局和晉中煤監分局電話匯報事故,稱三名巡檢人員走到事故地點時,頂板突然冒落導致事故發生,謊報了事故的經過和原因。2月23日22時左右,武全珍在井下安排王家偉完善措施內容。王家偉出井后在措施中增加了:“頂板較完整區域補強支護期間采用單體支柱+鉸接頂梁做臨時支護,頂板不平整處使用方木墊平、木楔背緊背實”,和“臨時支護安全技術措施”相關內容。2月24日上午,武全珍安排王家偉在該措施中增加了“絞車運輸安全技術措施”和“移動乳化液泵使用安全技術措施”等內容。3月8日,生產礦長杜永忠安排探水隊隊長王聚寶在班前會記錄中加上“先抽400米水”。當天晚上,安全礦長楊雙喜在在班前會記錄中加上“不準進尺,打好臨時支護再作業”等內容。現場人員在無臨時支護的情況下違章進行補強支護作業,施工過程中頂板失穩冒落,導致事故發生。1.紫金煤業對處于極限平衡狀態的6103回風順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、安全風險管控不力6103回風順槽巷道埋深大、圍巖較軟,且為迎采對掘巷道,受臨近的6101工作面開采動壓影響大,多根錨桿錨索斷裂失效,巷道變形,底板鼓起,事故地點附近巷道頂板已處于高應力的極限平衡狀態。事故發生前,事故地點附近巷道頂板已先后發生兩次冒落。紫金煤業對6103回風順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、重視不夠,未切實進行礦壓日常監測分析,未對斷裂失效錨桿及時補強支護,施工時未采取臨時支護,安全風險管控不力。2.紫金煤業技術管理工作有漏洞,《6103回風順槽補強支護施工安全技術措施》對現場作業指導性差紫金煤業編制的《6103回風順槽補強支護施工安全技術措施》對巷道補強支護作業的臨時支護形式、技術參數和要求不具體,對現場作業指導性差。生產技術科科長王家偉編制措施前未到6103回風順槽實地查看頂板情況,生產礦長杜永忠、安全礦長楊雙喜、總工程師武全珍及相關部門負責人會審措施時審查把關不嚴,措施僅由探水隊隊長在班前會進行宣讀,學習貫徹不到位。3.6103回風順槽補強支護作業勞動組織混亂,現場安全監管缺位事故當班,在探水隊隊長提出本隊人員不熟悉支護作業的情況下,礦領導違章指揮,仍然抽調安監科和探水隊人員進行支護作業。作業人員安全風險辨識能力不足,安全意識淡薄。事故當班無帶班礦領導和跟班隊長,未設專職安監員,現場安全監管缺位。礦長郭英杰安排春節放假期間帶班礦領導可以不下井,將各自的人員定位卡放在調度室,調度員按帶班計劃表安排安全員將帶班礦領導的人員定位卡帶入井下。自春節放假至事故發生時,紫金煤業礦領導均未執行帶班下井制度。5.紫金煤業在春節停產放假、未復產期間,未經批準擅自組織6103回風順槽頂板補強支護作業2月23日下午,紫金煤業將《關于6101設備回撤密閉等井下工程施工請示》(包括6103回風順槽補強支護作業的內容)報山西煤銷晉中公司和榆次區應急管理局。2月24日,山西煤銷晉中公司同意該請示,并向榆次區應急管理局報送《山西煤炭運銷集團晉中有限公司關于山西煤炭運銷集團晉中紫金煤業有限公司6101設備回撤等井下工程施工的請示》(晉中煤銷字〔2020〕40號)。2月25日,榆次區應急管理局同意并作出批復。紫金煤業在春節停產放假、未批準復產期間,擅自于2月23日早班開始組織6103回風順槽頂板補強支護作業。6.紫金煤業對上級有關部門“開小灶”檢查時發現的問題重視不夠、整改不力2020年1月14日,上級有關部門對紫金煤業“開小灶”檢查時,通報紫金煤業存在部分巷道應力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監測數據與實際不符等問題。紫金煤業對指出的問題重視不夠,未認真排查同類安全隱患,未研究采取針對性措施予以全面整改。7.山西煤銷晉中公司落實主體企業安全管理責任不到位山西煤銷晉中公司對紫金煤業的頂板安全管理、礦領導帶班下井、春節停產期間作業情況監督管理不到位,未認真督促紫金煤業整改上級有關部門“開小灶”檢查發現的問題,對事故的瞞報失察。8.榆次區人民政府、榆次區應急管理局安全監管工作不到位榆次區應急管理煤礦巡查隊落實包保責任不到位,未發現紫金煤業春節停產期間擅自組織6103回風順槽補強支護作業、礦領導不帶班下井的問題,對事故的瞞報失察。榆次區應急管理局對紫金煤業日常頂板安全管理監管不力,未認真督促紫金煤業整改上級有關部門“開小灶”時通報的問題。3月2日接到關于紫金煤業的事故舉報后未進行核查,對事故的瞞報失察。榆次區人民政府未認真督促紫金煤業整改上級有關部門“開小灶”時通報的問題。3月2日接到關于紫金煤業的事故舉報后未組織核查,對事故的瞞報失察。1.劉永生,男,1968年7月出生,群眾,中專學歷,事故當班組長、安全員,負責當班安全生產工作,對現場存在的安全隱患辨識不清,在未架設臨時支護的情況下違章作業,對事故發生負有直接責任。2.郭英杰,男,漢族,1972年10月出生,中共黨員,本科學歷,河北省石家莊市人,1996年7月在河北井陘礦務局元氏礦參加工作,2019年11月至今擔任紫金煤業礦長。郭英杰作為紫金煤業礦長,紫金煤業安全生產第一責任人,全面負責安全生產工作并履行安全生產事故上報職責。對上級有關部門“開小灶”督查重視不夠,在上級有關部門督查前自查自改流于形式;對上級有關部門督查發現的“部分礦領導帶班下井次數不足”問題虛假整改;春節放假期間同意帶班領導不下井而讓他人代替打卡;在未經榆次區應急管理局批準、同意的情況下,擅自在春節放假期間組織巷道維修作業;未認真落實風險管控、隱患排查制度;事故發生后指使有關人員毀滅、偽造與事故有關的視頻、錄音、系統數據,瞞報、謊報事故。對事故的發生負主要責任、對事故瞞報負直接責任。2020年3月15日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關監視居住。2020年4月3日,因涉嫌不報安全事故罪、重大責任事故罪被公安機關刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌不報安全事故罪、重大責任事故罪被執行逮捕。郭英杰未履行法定安全生產管理職責,導致發生較大事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(二)項之規定,對郭英杰處上一年年收入40%的罰款;事故發生后,郭英杰瞞報、謊報事故,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項之規定,對郭英杰處上一年年收入100%的罰款,合并處罰上一年年收入的100%的罰款,計人民幣20.0087萬元。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定,撤銷其《安全生產知識和管理能力考核合格證》(證號132331197210210553);自刑罰執行完畢或受處分之日起,5年內不得擔任任何煤礦企業主要負責人。依據《國家安全監管總局關于印發<對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法>的通知》(安監總辦〔2017〕49號)第二條第(一)項、第六項和第三條之規定,將郭英杰納入安全生產不良記錄黑名單管理。3.高建忠,男,漢族,1968年5月出生,中共黨員,大專學歷,山西省盂縣人,1989年7月在盂縣水利局參加工作,2019年12月6日至今任紫金煤業黨總支副書記、紀檢組長,2019年10月1日紫金煤業董事長魏元震因病請假后經晉中公司臨時指定主持董事會、黨務及董事會日常事務。事故發生后未按規定上報事故,指使安排有關人員轉移遇難人員尸體、封鎖消息,對事故瞞報負直接責任。2020年3月15日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關監視居住。2020年4月3日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌不報安全事故罪被執行逮捕。4.杜永忠,男,漢族,1976年1月出生,群眾,本科學歷,晉中市榆次區人,1996年10月在東窯煤礦參加工作,2019年9月至今任紫金煤業生產礦長。杜永忠作為紫金煤業生產礦長,在礦長領導下負責全礦井的生產、質量標準化等工作,紫金煤業巷道維修管理領導小組組長。未經榆次區應急管理局批準,擅自組織巷道維修;對頂板管理存在的潛在風險辨識不清、管控不力,對存在的安全隱患未認真排查處理;在探水隊隊長提出本隊人員不熟悉支護作業的情況下,違章指揮,仍然安排探水隊人員進行支護作業。對事故發生負主要責任。2020年3月28日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住。2020年4月3日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌重大責任事故罪被執行逮捕。5.武全珍,男,漢族,1968年6月出生,中共黨員,本科學歷,山西省盂縣人,1991年7在陽煤集團三礦參加工作,2014年7月至今任紫金煤業總工程師。武全珍作為紫金煤業總工程師,負責全礦安全技術管理工作。未經榆次區應急管理局批準,同意在春節放假期間組織巷道維修作業;對頂板支護安全技術措施未認真履行審核把關的職責;對頂板管理存在的潛在風險辨識不清、管控不力;未嚴格落實頂板管理、礦壓觀測有關規定;對存在的安全隱患未認真排查處理。事故發生后,為逃避責任,指使生產技術科科長王家偉篡改安全技術措施。對事故發生負主要責任。2020年3月28日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關監視居住。2020年4月3日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌重大責任事故罪被執行逮捕。6.南海,男,漢族,1963年5月出生,中共黨員,本科學歷,內蒙古自治區寧城縣人,1984年7月在琿春市礦務局機械組宇通公司參加工作,2020年1月至今任紫金煤業安全技術總監。2019年11月19日《山西煤炭運銷集團晉中有限公司關于推薦郭英杰同志任職的函》(晉中煤銷函字〔2019〕135號)同意南海將法人代表職責移交郭英杰,2020年1月7日被紫金煤業返聘為安全生產技術總監。事故發生后參與偽造、變造出入井數據,修改人員定位系統數據,阻撓事故調查處理。對事故瞞報負主要責任。2020年3月15日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關監視居住。2020年4月3日,變更強制措施為取保候審。對上述涉嫌犯罪的5名責任人員,待司法機關作出處理后,由有關部門按照管理權限給予相應的處分和其它處理。