轉載。

張世理 

大家都知道，企業發生事故后當地政府就會組成事故調查組展開事故調查，提出處理意見以及防范措施等等。

何謂生產安全事故： 生產經營活動中發生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的生產安全事故（《生產安全事故報告和調查處理條例》第二條）。

事故調查處理的原則：是科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效（《安全生產法》第八十六條）；應當堅持實事求是、尊重科學的原則（《生產安全事故報告和調查處理條例》第四條），及時、準確地查清事故經過、事故原因和事故損失，查明事故性質，認定事故責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者依法追究責任。

未造成人員傷亡的一般事故可否由事故發生但未組織調查？回答是肯定的，但是目前沒有見到公開的報道或事故調查報告。未造成人員傷亡的一般事故縣級人民政府也可以委托事故發生單位組織事故調查組進行調查（《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條）。

事故調查報告是否公開？回答是。《安全生產法》第八十六條規定：事故調查處理應當按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，評估應急處置工作，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任單位和人員提出處理建議。事故調查報告應當依法及時向社會公布。

事故調查組組成人員有哪些？《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十二條 事故調查組的組成應當遵循精簡、效能的原則。根據事故的具體情況，事故調查組由有關人民政府、安全生產監督管理部門、負有安全生產監督管理職責的有關部門、監察機關、公安機關以及工會派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關專家參與調查。

一、事故調查組組成人員問題

《重慶潼南大佛街道建設路“10·2” 較大道路交通事故調查報告》（事故調查報告鏈接：http://yjj.cq.gov.cn/zwgk_230/fdzdgknr/jdjc11/202407/t20240710_13363413.html）  2023年10月2日14時55分許，重慶市潼南區大佛街道建設路原婦幼保健站外發生一起道路交通事故，造成3人死亡，直接經濟損失106.4556萬元。事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《重慶市安全生產條例》等有關法律法規的規定，成立由市應急管理局牽頭，市公安局，市交通局，潼南區應急管理局、區公安局、區交通局、區總工會，區大佛街道辦事處派員參加的重慶潼南大佛街道建設路“10·2”較大道路交通事故調查組，同時邀請潼南區紀委監委、區人民檢察院參與事故調查工作。

問題：事故調查組成員應包括潼南區紀委監委人員，而不是邀請參與事故調查。

《寧夏王洼煤業有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調查報告》（事故調查報告鏈接：https://nx.chinamine-safety.gov.cn/zwgk/sg/202406/P020240609412576774620.pdf） 2024年3 月15日12時45分，寧夏王洼煤業有限公司王洼煤礦8煤南集中運輸大巷發生一起一般其他事故，造成1人遇難，直接經濟損失 222.235 萬元（不含事故罰款）。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》有關規定，成立了由國家礦山安全監察局寧夏局牽頭，固原市應急管理局、公安局、總工會參加的寧夏王洼煤業有限公司王洼煤礦“3·15”事故調查組，并聘請專家參與事故調查。同時，邀請固原市紀委監委派員參加。

問題：事故調查組成員應包括固原市紀委監委人員，而不是邀請參加事故調查。

《深圳市寶安區聯昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調查報告》（事故調查報告鏈接：http://yjgl.gd.gov.cn/attachment/0/531/531412/4252512.pdf） 2022年12月 25 日 15 時 20 分許，位于深圳市寶安區沙井街道的深圳市聯昇線路科技有限公司廢水處理站，深圳市華鑫達環保科技有限公司組織人員在進行清淤作業時發生較大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受傷，直接經濟損失894.10萬元。按照國務院安委辦掛牌督辦要求和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，廣東省人民政府于2023年1月6日成立由省應急管理廳為組長單位，省公安廳、司法廳、生態環境廳、總工會及深圳市人民政府等有關部門為成員單位的事故調查組，依法對該起事故展開調查，并聘請相關領域專家參與事故調查。省紀委監委也成立追責問責審查調查組，對有關單位公職人員和黨員涉嫌違紀違法問題開展審查調查。

問題：事故調查組成員未包括省紀委監委，雖然省紀委監委也成立追責問責審查調查組，但是與《生產安全事故報告和調查處理條例》要求的事故調查組成員不符。

《安順開發區西航辦事處龍井小區邊坡整治工程“8·10”一般坍塌事故調查報告》（事故調查報告鏈接：http://www.anshunjkq.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/202311/t20231130_83162016.html）

2023年8月10日上午，安順經濟技術開發區西航辦事處龍井小區后方的邊坡整治工程施工中發生土方坍塌，造成安順開發區建設工程有限公司2名工人死亡。事故發生后，安順經濟技術開發區管理委員會及時按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，以及《安順經濟技術開發區管理委員會辦公室關于建立開發區事故調查處理長效工作機制的通知》（安開管辦通〔2014〕158號）要求，成立了由安順經濟技術開發區安監局牽頭，安順經濟技術開發區公安分局、群團工作部、住建局、司法分局、勞保局、督查督辦局、綜合執法大隊、西航辦事處等單位有關人員組成，邀請安順市西秀區人民檢察院派員參加的事故調查組。

問題：事故調查組成員未包括紀委監委。事故調查報告題目也不符合《生產安全事故調查報告編制指南（試行）》（應急廳〔2023〕4號）事故調查報告名稱一般應按照“轄區名+生產經營單位名稱+事故發生時間+事故等級+事故類型+事故調查報告”的通用格式編寫的要求。

二、事故調查提級（由上一級政府組織調查）調查于法無據

《四平梨樹郭家店鎮雙達造紙廠“6·30”一般中毒和窒息事故調查報告》（事故調查報告鏈接：http://safety.siping.gov.cn/gzdt/tzgg/202408/t20240827_716715.html）2024年6月30日12時15分許，梨樹縣郭家店鎮雙達造紙廠發生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接經濟損失294.096萬元。事故發生后，按照胡玉亭省長、蔡東常務副省長和省政府黨組成員金育輝等省領導批示要求，四平市委、市政府高度重視、立即行動、提級調查，于7月2日授權四平市應急管理局為組長單位，組織市紀委監委、市人民檢察院、市總工會、市公安局、市工業和信息化局、市生態環境局及有關專家成立“6·30”事故調查組，開展事故調查工作。

事故提級調查源于2015年4月22日上午，國新辦舉行解讀《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》有關情況新聞發布會。原國家安全監管總局副局長楊元元在回答記者提問時表示，在這個文件對事故的調查提出了“提級調查”。楊元元指出，現在要實行“提級調查”的做法，10人的重大事故，還是省里調查，但是安監總局掛牌督辦。對影響惡劣的較大事故，也由安監總局跟蹤督辦。不是全部，是影響較大的。同樣，依此類推，省里面對原來市里面調查的較大事故要掛牌督辦，對一般事故影響嚴重的，原來是縣里面調查的，他也要跟蹤，這就是“提級調查”的做法。

“提級調查”的本意是依據《生產安全事故報告和調查處理條例》一般事故是縣級人民政府調查，但是影響較大，需要上級政府進行督辦。而不是本來由縣級人民政府調查的一般事故提級由市級人民政府進行調查。

三、事故責任單位及人員失職行為描述“不到位”仍頻頻出現在事故調查報告

2016年5月，監察部制定印發了《關于貫徹依法治國改進和規范事故責任表述的意見》，

依據相關法律法規、部門規章制度和“三定”規定及相關文件等，確定事故責任單位及人員失職行為性質，參考借鑒現有法律法規和紀律規定中的規范用語，分類進行責任表述，不再使用“不到位”“不嚴”“不深入”“不徹底”等詞語。然而時間過去八年了，事故調查報告中的“不到位”責任表述頻頻出現。

《寧夏王洼煤業有限公司王洼煤礦“3·15”一般其他事故調查報告》事故原因分析間接原因2.安全管理人員履行職責不到位；

《深圳市寶安區聯昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調查報告》

事故原因直接原因2.有限空間作業風險辨識管控不到位。企業存在的問題聯昇公司作為廢水處理站產權單位，統一協調管理安全生產責任履行不到位。地方黨委政府和部門存在的問題（一）深圳市寶安區沙井街道辦事處1.作為負有轄區安全生產監督管理職責的部門，對轄區電鍍企業及高風險等級企業安全監管工作重要性認識不足，落實安全風險防控和安全隱患整治不到位。2.未有效督促涉事企業落實安全生產主體責任，對聯昇公司、華鑫達環保公司履行有限空間作業安全風險防控措施的督促檢查不到位。（三）深圳市寶安區應急管理局作為轄區安全生產綜合監督管理部門，統籌安全生產監管工作不到位；對寶安區沙井街道辦等相關政府部門落實監管職責的督促指導工作不到位。屬地監管職責落實不到位：深圳市寶安區沙井街道辦事處作為負有轄區安全生產屬地監管職責的單位，對轄區電鍍企業及高風險等級企業安全監管工作重要性認識不足，落實安全風險防控和安全隱患整治不到位。未有效督促涉事企業切實履行安全生產主體責任，未及時發現事故發生當天聯昇公司沒有派員到現場進行安全監護、華鑫達公司有限空間作業風險辨識管控不到位、違規作業的問題。（這個描述更讓人深思：街道辦事處未及時發現事故發生當天聯昇公司沒有派員到現場進行安全監護，難道街道要派人24小時不間斷守護在企業內？街道辦事處是監督檢查還是監督管理職責？）內設機構應急辦相關工作人員責任心不強，在知曉聯昇公司開展有限空間作業后，未充分認識到聯昇公司廢水處理站清理工作涉及有限空間作業風險較高，僅通過微信提醒聯昇公司注意做好安全管理工作，未進一步到現場核實檢查，對聯昇公司落實有限空間作業安全風險防控措施的督促檢查不到位。

那安全生產監督檢查或管理怎么算“到位”呢？這個“位”又在什么位置？就像政府相關部門指導企業開展了一系列的活動，結果沒出事故就是“到位”。如果出了事故，那就算“不到位”。正所謂時也命也，其結果的“不確定性”決定了過程性工作的“到不到位”。事故調查報告“不到位”描述總能給政府監管人員或企業相關人員定個罪。這就需要事故調查防止出現“不到位”是個筐，發生事故往里裝的不良現象。

四、事故調查人員不專業

微信公眾號《玉述巖土》刊發方玉樹原創《西南某邊坡坍塌事故調查報告讀后感》。文中指出：1.調查報告在分析事故直接原因時對規范條文的選擇不當。調查報告指出：事故發生的直接原因，一是“工人在未采取安全保護措施、做好安全防范的情況下，貿然進入存在安全隱患的邊坡基礎中進行施工作業，不幸遭遇土方坍塌、埋壓”；二是“邊坡作業面未達到規范標準”。關于后者，調查報告說：“根據《建筑邊坡工程技術規范》（GB50330-2013）“14.1.1當工程場地有放坡條件，且無不良地質作用時宜優先采用坡率法”；《土方與爆破工程施工及驗收規范》（GB50201-2012）“4.4.5不具備自然放坡條件或有重要建（構）筑物地段的開挖，應根據具體情況采用支護措施”之規定，事發現場溝槽兩側的邊坡高3.8米（距地表垂直高度），放坡系數明顯不符合技術規范且未采取支護措施”。根據這些分析，事故調查組不認為事故與工程勘察設計有關聯，事故調查報告對勘察設計只字未提。（1）《建筑邊坡工程技術規范》（GB50330-2013）第14.1.1條對事故邊坡不適用。該條是針對邊坡治理方案選擇而非針對作業面來說的。該邊坡整治工程既然已經選擇重力式擋墻，就意味著放棄了放坡方案，即使有放坡條件也選擇重力式擋墻并不意味著不能有效治理邊坡，“宜優先采用坡率法”不是“應優先采用坡率法”，更不是“應采用坡率法”。如果事故調查組真的誤認為該工程責任單位違反了《建筑邊坡工程技術規范》（GB50330-2013）第14.1.1條，那么，違反了《建筑邊坡工程技術規范》（GB50330-2013）第14.1.1條的責任單位是該工程設計單位而非該工程施工單位。（2）《土方與爆破工程施工及驗收規范》（GB50201-2012）第4.4.5條對事故邊坡不適用。首先，事故邊坡并非不具備放坡條件，施工單位擬采取的放坡整改措施和邊坡垮塌發生后未影響到建筑物表明了這一點；其次，事故邊坡的治理方案是采用重力式擋墻，而《建筑邊坡工程技術規范》（GB50330-2013）第14.1.3條規定“開挖土石方危及相鄰建筑物安全的邊坡不應采用重力式擋墻”，因此，只要重力式擋墻這一治理方案的選擇無誤，就不會出現需要對墻后的臨時邊坡進行支護的情況；第三，重力式擋墻背后的臨時邊坡放坡坡率不僅影響施工安全，也可能影響擋墻截面設計，因為墻背與開挖面之間填方后，開挖面將是一個相對弱面，與沿開挖面滑動對應的擋墻土體荷載可能大于與沿其他方向滑動對應的擋墻土體荷載，因此，重力式擋墻背后的臨時邊坡放坡坡率是設計方需要考慮的事項。2.調查報告未寫明事故與勘察設計有無關聯的做法不妥。如上所述，重力式擋墻背后的臨時邊坡放坡坡率是設計方需要考慮的事項。如果設計文件未寫明重力式擋墻背后的臨時邊坡放坡坡率，設計方對事故的發生負有責任；如果設計文件寫明了重力式擋墻背后的臨時邊坡放坡坡率，實際坡率不大于設計坡率，坡頂堆土也符合要求，設計方對事故的發生仍然負有責任，但如果是勘察方對土性判斷失誤，則設計方所負的責任變成勘察方所負的責任。3.監理通知單和事故調查報告存在巖土工程用語錯誤的情況。監理通知單有“邊坡基礎上部堆土過高、安全距離不夠”的說法，事故調查報告有“貿然進入存在安全隱患的邊坡基礎中進行施工作業”的說法。這些說法都使用了“邊坡基礎”一語。這個用語是錯誤的，邊坡是沒有基礎的。由于用語錯誤，監理通知單和事故調查報告中的“邊坡基礎”意思是不同的，前者指的是邊坡（“邊坡基礎上部”指的是邊坡頂面），后者指的是邊坡底面。這讓別人如何讀懂監理通知單呢？

一個事故調查報告里，自編的“邊坡基礎”既有監理方所指的某個意思，又有事故調查組所指的另一個意思，還不加以注明，別人就更難讀懂了。涉巖土工程的監理人和事故調查組中的至少一個專業人士還是需要具備巖土工程基本知識才行。筆者也贊同這個觀點，隔行如隔山，專業的事情還是專業的人來做才行。

（事故調查報告鏈接：

http://www.anshunjkq.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/202311/t20231130_83162016.html）

2024年9月3日，張家界市永定區人民政府發布《崇文街道辦事處"5·4"一般道路運輸事故調查報告批復》，《崇文街道辦事處"5·4"一般道路運輸事故調查報告》作為附件同時發布。（事故調查報告鏈接：http://www.zjjyd.gov.cn/c5440/20240903/i929298.html）

事故調查報告中結合本案所有證據，參照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6442-86），造成本起事故發生的直接原因一是人的不安全行為，具體表現為楊某齊違章駕駛機動車；二是物的不安全狀態，具體表現為湘08A3062號手扶拖拉機運輸機組在人行道上倒車本身存在重大安全隱患。經查詢：《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6442-86）標準號應為：GB/T6441－1986，而不是GB6442-86。

事故調查報告中事故分類：參照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）對事故的分類，崇文街道辦事處"5·4"一般道路運輸事故類別為車輛傷害。引用的《企業職工傷亡事故分類標準》標準號GB6441-1986也已經改為推薦性國家標準。

2024年8月26日，中山市應急管理局官網發布《中山罡鈺精密科技有限公司“6·11”一般觸電事故調查報告》。（事故調查報告鏈接：

http://www.zs.gov.cn/yjj/aqsczdxxgk/scaqsgdcbgxx/content/post_2435797.html）

事故調查報告中有關責任單位存在的主要問題中山罡鈺精密科技有限公司違反了《剩余電流動作保護裝置安裝和運行》（GB/T13955—2017）4.4.1條“下列設備和場所應安裝末端保護RCD（漏電保護）：b)工業生產用的電氣設備”用推薦型國家標準追究企業責任值得商榷。因為根據《中華人民共和國標準化法》，標準包括國家標準、行業標準、地方標準和團體標準、企業標準。國家標準分為強制性標準、推薦性標準，行業標準、地方標準是推薦性標準。強制性標準必須執行。國家鼓勵采用推薦性標準。

結語：查閱各地公開發布的事故調查報告，事故調查科學嚴謹 依法依規之路依然漫長。生產安全事故調查處理，需要做技術上的分析和研究，這就需要政府在事故調查人員組成上要求具有專業知識的人員參與，通過開展科學調查、嚴謹分析，對事故原因、事故責任分析和認定，建立在科學分析的基礎上，根據相關技術標準客觀、公正的展開。對事故責任認定要“以事實為依據，以法律為準繩”，嚴格按照法律法規規章規定的原則、程序，客觀、真實地查清事故真相，明確事故責任，提出處理意見，嚴肅追究相關責任人的責任。不得從主觀出發，憑空想象，不得感情用事，不得夸大事實或縮小事實，更不得弄虛作假。