轉載。
安全專業人員在施工或制造等危險而復雜的行業中擁有成千上萬種可用工具，用以規范實踐、提供深入見解并保護工人。
根本原因分析是一項非常有用的工具，其優勢在于不僅解決表面癥狀或提供臨時性修復措施，還能幫助改進系統，識別和糾正潛在的危險，從而產生更持久的效益。無論是造成不符合要求、傷害還是未遂事件，識別事件的根本原因都是調查的核心目標。然而，如何實現這一目標呢？一名員工在走廊里滑倒并再次受傷，醫生建議員工休假五天以便疼痛和炎癥癥狀消退。你可能會認為，滑倒是常有的事情，重力的存在下摔倒是不可避免的，并沒有必要花費額外時間去調查這個滑倒事件。然而，沒有了解滑倒的根本原因，也就無法得知是否存在其他人在該區域發生過類似的摔倒事故，并且也無法預測未來是否還會有人再次滑倒。根本原因是導致不符合要求的決定性因素或最高級別原因，是可以通過流程改進來消除的切實因素。
如果在流程中發現不安全因素，您的工作并不僅僅是提出和解決這個危險然后繼續前進，而是需要找到根本原因，以防止再次發生。
回到之前提到的受傷員工的例子，經過調查發現，滑倒是由于地板的光滑導致的。而該區域的地板不僅濕滑，而且經常如此，這是因為使用的清潔劑在地板上形成了一層薄膜。通過詢問周圍的人，我們發現員工在那個地方滑倒的情況是很常見的。更多的類似事件和事故可能正在等待發生，而只要改用一種防滑地板清潔劑，就能夠防止它們的發生。
通過深入研究滑倒事件的案例，您可能會發現過去曾有幾個人在同一地點滑倒，但是他們要么自己穩住了，要么并不需要治療或休假。這表明，這次滑倒只是更大問題的一個跡象，需要找到解決方法，這就是根本原因分析的作用所在。
根本原因分析的最終目標是確定引起事故和未遂事件的行動或過程。根本原因通常是安全系統中的缺陷，使得影響因素可以導致事故發生。通常情況下，僅修復癥狀而不解決根本原因會耗費大量的時間、精力和資源。
通過找出根本原因并進行糾正，能夠實現以下目標：
既然理解了根本原因分析的價值，讓我們談談根本原因分析的步驟以及它在調查中的重要性。雖然您不會立即開始這個過程，但應該從一開始就謹記在心，以便收集正確的證據并創造一個適合下面將要介紹的根本原因分析技術的環境。完成任何需要立即行動的事項后，就可以開始計劃調查了。這個階段包括：
定義調查范圍（問題的定義和說明）
確定調查團隊
確定數據收集方法
可以選擇要使用的技術，包括頭腦風暴/五個為什么法、屏障分析、檢查表技術、時序圖、時間線與因果因素確定和制表、樹狀技術。這些步驟很重要，因為它們為調查創建了一個結構，對于每種根本原因分析技術的成功至關重要。例如，如果您沒有仔細定義問題并創建問題陳述，您可能會擴大范圍，收集太多數據，并無法分析出根本原因。無論是未遂事件還是事故，第一步始終應該是采取糾正措施以防止進一步損害。如果是事故，就要提供工傷醫療，關閉機器，根據安全計劃中與該事故類型相關的協議執行相應的措施。一旦制定好計劃并消除或減輕了進一步的直接危險，便可以開始記錄危險。盡管在事故響應的初期階段可能無法完全反映事故情況，但仍應該在一開始就考慮潛在的根本原因。通過數字化的系統，還可以將危險指派給負責的團隊進行進一步管理和解決。類似Enablon的系統會給出風險級別，并為解決危險設置截止日期，這樣您就可以輕松地看到尚未解決的問題。如果您是通過事故或未遂事件意識到危險的存在，那么您還可以使用“事故上報”來記錄現場情況，可以記錄事故，添加現場圖像，并在一頁內導入證人陳述。從現場添加數據可以更準確地記錄事件，提供更深入的詳細信息。在特定情況下，可以通過快速的根本原因分析來迅速解決危險。然而，復雜或者組織性的問題可能需要進行擴展的根本原因分析。當團隊組建完畢、明確了問題陳述，并記錄了危險的詳細信息后，就可以開始進入現場收集數據的階段。在根本原因分析中，重點關注有關貢獻、分類和排序因素的數據。這些因素可以是內部的或者外部的，例如設備、方法、材料、維護、管理、任務、人員、績效、供應商、環境、技能等。請記住，在一個無壓力的環境中進行數據收集有助于獲取最佳的數據。數據收集應該注重事實本身，避免將責任歸咎于個人。畢竟，我們尚不清楚真正的根本原因是什么。如果無法收集到所有相關信息，可能無法找出根本原因。通過數據分析，我們已經開始看到根本原因的出現。需要注意的是，通常情況下會存在多個根本原因，并不需要選擇其中一個。
然而，如果沒有明顯的根本原因出現，那么現在是重新思考的時候了。您可能需要重新評估問題、團隊、數據收集技術，或者考慮以上所有因素。
您可以使用以下討論中提到的任何一種技術來完成此步驟。通常存在多個根本原因。一個事故（或未遂事件）及其直接原因通常只是更基本問題的癥狀之一。
糾正行動和預防措施（CAPA）報告記錄迄今為止的過程，并提出解決根本原因的建議方法。糾正措施是消除危險或不符合要求的根本原因。預防措施是識別和消除潛在不符合要求的原因。這是兩種不同的行動，因為糾正是一種反應性措施，而預防是一種主動性措施。通常情況下，您希望側重于預防措施，希望不再需要糾正措施。根據情況，您可能需要其中一種或兩種措施。您可以在Enablon系統中獲取所有數據，并點擊導出按鈕將危險報告發送給適當的團隊，然后開始編寫CAPA報告。拿到CAPA報告，就能評估過程是否成功了。安全專業人員通常根據根本原因分析是否能夠永久消除問題來定義其成功。然而，您需要確保您不是以任何代價去做，并且在可接受的時間范圍內進行工作。
數字化系統中的數據分析功能會隨著時間的推移跟蹤您的進展。儀表板提供整體情況的概覽以及對特定事件的深入洞察。預測分析還會詳細分解增加安全性的機會。
根本原因分析可以簡單地坐下來討論，但在開始之前，有一個明確的策略是至關重要的。根本原因分析工具和技術，可以幫助您進行思考并更好地處理日益復雜的危險或事件。
因果分析：最快、最簡單的根本原因分析形式是頭腦風暴。在安全領域，這個技術通常被稱為“五個為什么”。頭腦風暴會先定義問題，然后問“為什么”。一旦得到答案，就繼續問“為什么”四次。按照這種方式工作有助于找出根本原因，但需要您知道何時停止。雖然您可以在任何環境中進行頭腦風暴，但也有一些圖表可供您標準化過程并拓展思路。魚骨圖是在安全和質量控制中經常使用的頭腦風暴圖表的最常見示例。屏障分析：屏障分析是一種方法論，依賴于三個核心要素：目標、屏障和危險（或人員、控制和威脅）。使用屏障分析可以幫助您識別危險可能對參與者產生影響的路徑，以及如何維持安全。屏障分析的一個好處是它并不特別復雜，可以幫助您分析問題和風險，而不會過于依賴主觀判斷。然而，由于其主觀性，應與其他根本原因技術一起使用。檢查表技術：檢查表技術各有不同，其中并非所有都適合根本原因分析，因為它們往往使用的語言和行動會試圖歸咎于事件。然而，檢查表非常對用戶友好，是少數幾種可用于獨立安全專業人員或在不能與團隊一起工作的情況下使用的技術之一。包括：時序圖：序列圖和圖表是一種分析工具，采用多種形式，用于調查事件并確定根本原因。使用這些圖表可以幫助組織信息，以確保不會遺漏或丟失任何內容。請記住，這些工具需要定期更新，因為條件很少以事故發生時的順序出現。重點應該放在填補這些可能出現的空白。時間線、因果因素確定和制表：因素確定和制表包括繪制輪廓圖來描述主要和次要事件的順序。這些圖表的目標是讓您清楚地了解完整系列事件以及每個事件所涉及的條件。復雜的大規模事件會產生非常復雜的圖表。然而，它們提供了一個有用的結構。樹狀技術：樹狀技術使您有機會系統地查看所有潛在的根本原因，并根據需要進行考慮。它鼓勵團隊思考廣泛的因果因素，而不僅僅關注最明顯的罪魁禍首。然而，某些技術更適合解決實施而不是嚴格的根本原因分析，如：管理監督和風險樹（MORT）、Savannah River計劃（SRP）根本原因、TAPROOT、因果樹法（CTM）等。
根本原因分析不是單一的技術，而是包含一系列方法的綜合。根據您的背景選擇適當的方法。雖然使用正確的技術可以提高成功的機會，但調查仍然可能失敗。
根本原因分析失敗的最常見原因包括：
- 錯誤的問題（問題陳述未完全停頓或忽略了重要的因果因素）
請記住，在初步響應中，就應該考慮到根本原因分析。當您對一個事件作出反應時，您希望盡量減少傷害并保護證據。如果可能的話，您希望保存現場，并確保每個人都愿意參與到下一階段的調查中。一個強大的安全文化將幫助您更好地識別根本原因。如果您無法深入到直接原因之下，或者發現您的一些問題沒有得到回答，那可能是您的安全管理計劃存在問題。
根本原因分析是一種有價值的工具，可以讓您超越當前的事件并預防未來的傷害。通過使用根本原因分析工具和技術，如五個為什么或魚骨圖，您可以確定不符合背后的最深層原因。
沒有完美的工具。除了使用根本原因分析外，還需要確保將適當的人員納入其中，關注正確的問題，并最終選擇適合手頭數據的解決方案。
