事故案例

2017年12月9日凌晨2點10分左右，某公司二氯苯裝置發生爆炸事故，造成10人死亡、1人受傷，直接經濟損失高達4875萬元。

事故簡要經過

2時5分左右，操作工接到內操指令，到1#保溫釜進行壓料操作。

2時5分31秒，操作工關閉了1#保溫釜放空閥，打開壓縮空氣進氣閥用壓縮空氣（原應使用氮氣）向1#高位槽壓料。

2時8分41秒，操作工關閉壓縮空氣進氣閥，看到1#保溫釜壓力快速上升；9分2秒，操作工快速打開1#保溫釜放空閥進行卸壓；9分30秒，1#保溫釜尾氣放空管道內出現紅光，緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧。

2時9分49秒，釜內噴出物料發生第一次爆炸；9分59秒，現場發生第二次爆炸。

事故直接原因

事故調查報告中明確指出，造成事故的直接原因是：尾氣處理系統的氮氧化物（夾帶硫酸）竄入1#保溫釜，與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸，在絕熱高溫下，與釜內物料發生化學反應，持續放熱升溫，并釋放氮氧化物氣體（冒黃煙）；使用壓縮空氣壓料時，高溫物料與空氣接觸，反應加劇（超量程），緊急卸壓放空時，遇靜電火花燃燒，釜內壓力驟升，物料大量噴出，與釜外空氣形成爆炸性混合物，遇燃燒火源發生爆炸。

原因分析

該起事故的發生，非常重要的原因之一就是盲目變更，一系列的變更沒有執行標準變更流程，且人員安全意識較差，最終導致了悲劇的發生。事故發生所涉及到的變更包括：

• 介質的變更：擅自更改壓料介質，將壓料介質由氮氣更改為壓縮空氣；

• 操作條件的變更：原壓料介質壓力1.5bar，壓縮空氣的壓力6bar；

• 安全關鍵設備的變更：擅自取消了保溫釜爆破片，降低了設備安全性能；

• 工藝變更：擅自改造環保尾氣系統，處理后的尾氣夾帶酸根離子，不符合尾氣處理質量要求。

什么是變更管理

所謂變更，指企業在生產經營過程中發生的包括工藝技術、設備設施以及人員管理等方面的永久性或暫時性的變化，而在變更的過程中，可能會產生新的風險。變更管理就是對變更過程進行有計劃的管理控制，對變更可能帶來的新的風險進行充分的識別和評估，并采取相應的措施消除或控制風險，確保變更過程中和變更后不發生不期望事件。

國外化工企業，對于變更管理工作非常重視，將其納入工藝安全管理體系。我國也相繼出臺了一些相關的標準條文，如安監三88號《關于加強化工過程安全管理的指導意見》中指導意見十，明確提出了變更管理的要求。

變更管理范圍及流程

典型變更管理的范圍包括：

• 資產和設備的變更

• 操作或操作程序的變更

• 原材料、產品的變更

• 組織和人員的變更

• 軟件或控制系統的變更

• 設計或標準的變更

• 檢修維護中的變更

• 環境的變更等

變更管理的流程包括：

• 提出變更并設計變更

• 變更審查（識別危害）

• 批準變更

• 實施變更（施工、培訓等）

• 重新開車（開車流程）

• 正常運行（操作管理）

• 相關工藝安全信息更新

• 變更關閉

變更管理這一要素在實施過程中，并不是孤立的，需要結合PSM中其他要素開展綜合管理。 

如何提升企業變更管理水平

      變更管理是企業實施PSM或安全管理中較難落實的一環，在實施過程中，常見有以下四個方面的問題：

1. 制度和體系：缺乏相關制度和體系，或變更管理制度和體系不夠完善，職責范圍不清晰等，可執行性較差；

2. 認識和態度：對變更管理的重要性認識不足，執行變更管理上態度不重視，更多是流于表面程序；

3. 能力和資質：相關人員能力或經驗不足，不具備相關資質，未能充分識別變更相關風險。

4. 執行和監管：變更管理的執行監管不到位，變更授權隨意性大，未能根據風險的高低經由特定的能力資質人員進行批準。

 鑒于目前變更管理落實過程中存在的常見問題，建議企業可以從以下幾個方面提升變更管理水平：

1. 領導力：加強企業領導力建設，尤其是在變更管理方便的建設。

2. 認知和能力：開展宣講、培訓等，提高企業人員對變更管理重要性、流程、相關風險評估手段等的認識；

3. 制度和體系：建立健全變更管理相關制度，并確保制度切實可行，將變更管理制度并入企業相關管理體系，并定期進行審核和更新；

4. 執行監督：加強監督，將變更管理納入定期檢查和審核關注內容之一，對發現的問題及時進行整改；

目前很多企業變更管理可執行性較差，且企業自身缺乏相關經驗知識。這些企業可以通過聘請第三方人員，從制度和體系的建立完善、各種管理工作表的制定、人員意識和能力的培訓等方面予以指導或協助，全面提升企業的變更管理水平，這在國外石油化工企業也是非常常見的做法。