需要說明的是，盡管事故管理的目的是查找并消除引起事故的關(guān)鍵因素，從而預(yù)防類似的關(guān)鍵因素引起更多或更大的事故，但政府和企業(yè)對(duì)于事故管理的側(cè)重點(diǎn)可能不同，深刻理解并認(rèn)真秉持這一目的非常重要，在實(shí)踐中一旦對(duì)這一目的的實(shí)現(xiàn)造成干擾，就應(yīng)當(dāng)回歸本來，重申目的，糾正偏差。在以下三個(gè)方面加強(qiáng)管理深度和細(xì)度，能夠有助于通過事故管理實(shí)現(xiàn)管理的改進(jìn)：1）所有發(fā)現(xiàn)的事故都要報(bào)告并調(diào)查。2）查找清楚關(guān)鍵因素。3）追蹤整改措施的落實(shí)情況。本文將著力討論企業(yè)如何做好事故管理，杜絕事故發(fā)生。

實(shí)現(xiàn)所有事故都能報(bào)告不是一件容易的事情，尤其是當(dāng)事故涉及到當(dāng)事人或管理層的責(zé)任的時(shí)候。一方面，營(yíng)造一種正能量的主動(dòng)報(bào)告文化，而不是“揭發(fā)”文化，能夠大大提升事故上報(bào)的比例。另一方面，對(duì)于瞞報(bào)和漏報(bào)事故堅(jiān)決予以紀(jì)律處分，能夠強(qiáng)化報(bào)告文化，提升事故上報(bào)的管理水平。如果發(fā)現(xiàn)有瞞報(bào)存在，公司會(huì)當(dāng)作核心價(jià)值事故來處理，對(duì)于此類事故，公司會(huì)嚴(yán)厲處罰。

事故發(fā)生后，相應(yīng)的管理層的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估會(huì)受到負(fù)面影響，進(jìn)而影響其職業(yè)升遷等。這是績(jī)效考核范疇的管理。通過事故調(diào)查，如果發(fā)現(xiàn)有違法、違章、瀆職等行為存在，事故調(diào)查組將情況報(bào)告給公司的人力資源部門，納入公司的紀(jì)律管理范疇。但這兩類都不是事故調(diào)查組的職責(zé)范圍，能夠厘清這一點(diǎn)，就能夠?qū)⑹鹿收{(diào)查組的職責(zé)清楚地定位在查清事故發(fā)生的管理原因，并找到改進(jìn)的管理措施，回歸到事故調(diào)查的本來目的。一方面保持調(diào)查組的獨(dú)立性、客觀性和科學(xué)性；另一方面盡最大可能避免因?yàn)樨?zé)任追究而影響事故的全面報(bào)告。

關(guān)鍵因素包括兩類，一類是有明顯的證據(jù)和可證明的因果關(guān)系，導(dǎo)致事故發(fā)生的那些因素；另一類是沒有存在明顯的因果關(guān)系，但是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和常識(shí)極有可能造成了事故的發(fā)生的因素。尤其是后一類容易被忽視，但恰恰是實(shí)現(xiàn)舉一反三的最佳機(jī)會(huì)，將事故扼殺在“因素”階段。

關(guān)鍵因素包括物理因素、人員行為因素以及管理因素，三種因素層層遞進(jìn)，杜邦推薦使用“五個(gè)為什么”的方法尋找造成事故的關(guān)鍵因素。至少問五個(gè)為什么，直到找到管理上需要改進(jìn)的因素。容易造成誤解的是人員行為因素，人員行為因素指的是可能的人的失誤、疏忽或錯(cuò)誤，既包括操作層的操作，也包括決策，甚至一些不能明顯判斷為錯(cuò)誤的決策。由此可見人因不同于違章，故而人因是人性使然，因?yàn)榉踩私詴?huì)疏忽或犯錯(cuò)。因此，從管理上尋找原因才能從根本上解決人因的問題。“五個(gè)為什么”簡(jiǎn)單易掌握，有助于在公司推廣，通過廣泛培訓(xùn)，訓(xùn)練員工能夠運(yùn)用這一工具管理事故。

有兩條原則很重要：一是每一條關(guān)鍵因素都要給出至少一條改進(jìn)措施，反過來說，如果一個(gè)關(guān)鍵因素不能給出有效的改進(jìn)建議，就不是好的關(guān)鍵因素，意味著真正的關(guān)鍵因素還沒有找到。“關(guān)鍵”二字的務(wù)實(shí)性和實(shí)踐性在這里得到了很好的體現(xiàn)。比如，如果員工說忘了戴手套，你必須找到確保下次不再忘記的改進(jìn)措施，否則忘了就不是關(guān)鍵因素，這就是管理的深度和細(xì)度。二是每一條措施都要給出5W1H的答案，確保每一條措施都是明確的行動(dòng)計(jì)劃。因此，”加強(qiáng)培訓(xùn)“就不是一條改進(jìn)措施，它不是明確的行動(dòng)。

“四不放過”是言簡(jiǎn)意賅的事故管理的原則，杜邦的事故管理嚴(yán)格地符合了“四不放過”的本意。對(duì)事不對(duì)人是事故管理的重要原則，也包括在“四不放過”的精神實(shí)質(zhì)中。當(dāng)事人不是被調(diào)查對(duì)象，而是和當(dāng)事人一起把事情的原原本本調(diào)查清楚。實(shí)踐中難于把握，易于走偏，結(jié)果造成了追究責(zé)任演變成為了事故調(diào)查的主要目的。責(zé)任主體調(diào)查事故是落實(shí)這一原則的重要實(shí)踐，安全生產(chǎn)的主體責(zé)任制也可以很好地體現(xiàn)和應(yīng)用在事故管理中。如果當(dāng)事人和責(zé)任主體都有意無意地變成了被調(diào)查對(duì)象，那么既不能落實(shí)主體責(zé)任，也會(huì)削弱上面的管理原則，這也是人性使然，人有保護(hù)自己的本能。分清績(jī)效管理和紀(jì)律處分兩種管理辦法能夠有助于提高管理水平。前者和事故相關(guān)，后者與違章違紀(jì)相關(guān)。

那么為什么很多企業(yè)仍然面對(duì)事故頻發(fā)，且同類事故重復(fù)發(fā)生的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)呢？國(guó)內(nèi)企業(yè)常見的管理難度在于，難于把握四不放過的精髓，弱化了對(duì)于系統(tǒng)原因的探尋和改進(jìn)，而沒有能夠達(dá)到“舉一反三”的事故管理目的。偏差一：以為凡是發(fā)生事故必然要有事故責(zé)任者。偏差二：以為事故責(zé)任者必然是直接責(zé)任者。偏差三：以為只要找到事故直接責(zé)任者并處理，就能夠減輕上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和“民意”帶來的管理壓力。（正是這種壓力造成了管理層的管理偏好，即放大了對(duì)于事故責(zé)任者的查找與追究，縮小了對(duì)事故關(guān)鍵因素的深度分析和對(duì)管理系統(tǒng)的整改。）偏差四：以為國(guó)家的有關(guān)規(guī)定就是企業(yè)的管理標(biāo)準(zhǔn)，忽視了企業(yè)作為一個(gè)獨(dú)立法人實(shí)體存在的管理邊界。

由于對(duì)責(zé)任追究的意義理解不準(zhǔn)確，事故調(diào)查往往著眼于尋找責(zé)任人，事故的關(guān)鍵因素分析也常常千篇一律地落到“誤操作”等人為差錯(cuò)的層面。管理層對(duì)于人為差錯(cuò)缺乏深刻認(rèn)知（人為差錯(cuò)也只是某些系統(tǒng)失效的癥狀，而不是關(guān)鍵因素），因而也不能從事故中最大化學(xué)習(xí)改進(jìn)。片面強(qiáng)調(diào)責(zé)任追究還容易造成部門之間的相互掣肘，嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為沒有發(fā)生事故時(shí)各個(gè)部門之間相互爭(zhēng)奪管理資源和管理權(quán)限，發(fā)生事故后推卸責(zé)任。甚至在工作過程中的著力點(diǎn)不是改進(jìn)以避免事故，而是處處設(shè)防，以防一旦發(fā)生事故，責(zé)任落到自己身上。