風險意識是執行操作紀律的關鍵所在
大多數人應該都聽過“哈德遜河奇跡”的故事:全美航空1549次航班起飛不久后遭到雁群撞擊而雙發失效。面對這一緊急情況,“薩利”機長切斯利·薩倫伯格(Chesley Sullenberger)沉著冷靜,最終成功地將飛機安全迫降在哈德遜河之上,機上155人全部生還。隨后的事故調查顯示,機長在緊急關頭做出了正確決定,他沒有遵照既定的“常規”發動機失效程序進行事故處理和應對,因為該程序僅適用于航行高度下的事故處理,并不適用于飛機起飛不久后的緊急迫降。機長在充分了解現有程序的適用性和局限性以及相關風險的情況下,最終明智地做出了正確決定。
杜邦將操作紀律定義為“根植于組織每位成員腦海中的工作承諾,即始終以合理正確的方式執行各項工作任務。”具有高操作紀律水平的組織呈現出多個特征:
領導人員以身作則;
實踐依照既定程序執行;
員工參與度高,秉承共同的價值觀;
且具有良好的風險意識及敏感度。
操作紀律并非只是意味著“嚴格遵照既定程序。”事實上,制定適用于操作工可能遇到的所有情況的程序是不太可能的。因此,鑒于“薩利”機長的事跡,操作紀律也意味著了解所面臨的風險,并知道應用哪一程序以消減這些風險。
為了減少事故,實現有效操作紀律,組織必須確保員工了解并能及時察覺在其工作場所中可能發生的風險,同時落實相關的風險消減程序及流程。在已制定程序的情況下,操作工需要知道其限制因素和條件,并務必記住對該程序對于現有風險的有效性進行評估。因為這將幫助他們做出正確合理的決定,即使評估結果顯示他們需要改進該程序。
缺乏風險意識會導致人員盲目遵從既定程序及流程。從人文角度來看,如果風險意識缺乏的問題得不到解決,會使人員形成一味順從的心態。在需要做出評判的情況下,只依賴于“碰運氣”的心態可能帶來致命后果。
安全與風險
提高風險意識水平的第一步是將組織的思維從安全轉向風險。
這其中的差異很細微,但卻十分重要。安全包含兩種狀態,安全和不安全。人員通常會將安全理解為沒有事故發生。然而,事故的發生總是會出人意料,促使組織調查現有控制措施的不足之處。通常情況下,安全是被動的,并被視為是組織安全團隊(或維護或技術團隊)的職責,其他人只需要執行他們的工作并遵守既定程序即可。
另一方面,風險理念更具持續性——涉及高風險和低風險。
這種理念具有前瞻性,可避免自滿心態的養成。風險理念意味著,無論當前安全績效如何,風險依然存在,我們需要持續控制和降低風險。為了實現理想的安全績效,每位員工都需要了解其日常運營中可能遇到的風險并對保持對這些風險的敏感度。風險意識不是另一種程序,而是每個人都必須各自養成的心態。
提高風險意識水平
實現組織文化轉型,提高風險意識要求所有員工的積極參與。
一線人員對他們在日常工作中面臨的運營風險了解最深。他們知道哪些程序有效,哪些程序通常不適用。但久而久之,他們也會養成自滿的心態,以致于他們即便知道風險的存在,也會選擇性忽視。確保一線操作工能夠清晰闡明運營風險并使其重新內在化有助于將他們的思維從安全轉向風險,并使他們能更輕松及時地識別日常風險。
舉例來說,在高危環境下,最佳實踐在于與相關操作工和技工定期進行工藝危害分析(PHA)。
然而,PHA只是一項單一事項。盡管PHA十分重要且有效,但對危害和風險的相關討論并不應只局限于PHA期間或換班前會議等其他適時事件中。相反,風險討論的頻率應該更高,且以非正式但組織有序的方式進行,無需領導層提出任何要求。這一做法的目的并非取代PHA的嚴謹性,而是作為補充,并使風險討論常規化,以促使一線操作工能持續公開地進行風險討論。
我們的目的在于使一線人員將自己視為安全風險防護的關鍵環節。盡管并不完全,但他們各自都了解掌握了公司所面臨的一些特定運營風險,并深知自身在確保控制措施完整性中的作用,這有助于提高組織整體的警戒性。如此一來,我們能明顯觀察到操作紀律存在幾個特征。首先,工人不再盲目遵從既定程序。實際上,大多數工人都能識別潛在危害并對現有程序做出相應修改。其次,他們不再僅強調風險,而會主動設法解決這些風險。再次,他們會向領導人員尋求必要支持,以解決組織所面臨的風險,并要求領導人員以更透明、更有效的方式溝通其針對所識別風險制定的相關方案。
操作紀律要求的不僅是遵從既定流程和程序,組織還必須幫助人員逐漸養成較高的風險意識和敏感度。鼓勵一線操作工關注日常風險而不知是安全,這有助于他們做出明智決策,養成前瞻主動意識,同時減少自滿,這是實現有效操作紀律的根本。