文/董小剛    EI賦能訓練

自從進入2021年安全生產月以來，國內發生了多起受限空間作業事故。據不完全統計，這些事故導致了26人死亡，簡要信息如下表所示：

受限空間作業，相較于其他作業活動而言，往往并不復雜，作業難度也不大。只要牢牢遵循“先通風、后檢測、再作業”的9字原則，基本上是不會出生產安全事故的。

可恰恰事與愿違！除了思想麻痹、安全教育缺失、盲目追求施工進度、經營單位舍不得安全投入外，我們從受限空間作業全過程管理的角度，應用奶酪模型(Cheese Model)的原理來系統分析一下事故發生的原因以及防范措施，希望能找到一些規律，給大家提供一些啟發和思考，讓我們的安全管理工作少走一些彎路。

受限空間作業，最大的危險源是易燃有毒有害氣體，它是造成事故傷害和健康損害的來源。沒有危險源，就不會有傷害。受限空間的危險源包括易燃易爆和有毒有害氣體：

1）常見易燃易爆氣體：沼氣（天然氣）、氫氣、石油氣、甲醇氣、苯揮發氣等；

2）常見有毒氣體：硫化氫、一氧化碳、二氧化硫、氨氣、氯氣等；

3）常見有害氣體：二氧化碳、水蒸氣、氮氣、氦氣、氬氣、六氟化硫等。

因受限空間環境復雜，大多通風不良，導致易燃易爆有毒有害氣體聚集。這些危險有害氣體造成的傷害事故中，又以窒息和中毒傷害的事故居多。下文將以奶酪模型(Cheese Model)的方法原理來系統分析一下受限空間作業事故的原因和防范措施。

疊放在一起的若干奶酪，光線很難穿透，但每一片奶酪上都有若干個孔洞，代表每一個作業環節可能產生的失誤或技術上存在的缺陷。當失誤發生或技術缺陷暴露正好吻合，光線就穿透第二個奶酪。當許多片奶酪的孔洞剛好形成串連關系時，光線就會完全穿過，也就代表著發生了生產安全事故。

應用在受限空間作業中，即作業活動過程控制的每一個關鍵環節代表一片奶酪，關鍵環節過程失去了控制。奶酪被擊穿了，事故就發生了。

事故調查表明，施工單位不重視作業方案，存在私自變更作業范圍、擴大作業范圍、作業范圍和現場不一致等現象。

很多施工方案的編制人員沒有開展現場調研工作，不熟悉作業現場的情況，施工作業方案也沒有適當的審查和批準程序。第一道環節從源頭上就失去了控制，后面的過程控制環節基本上都失控了，將很難保證安全措施的落實。

受限空間作業屬于危險作業，申請作業、辦理許可前通常需要開展風險分析工作，以促進參與作業人員和監護人員對作業活動中危險源的辨識和安全控制措施的制定以及落實。

事故調查表明，很多施工作業人員根本就沒有參加風險分析工作，風險分析表單都是復制雷同的，和現場情況差異很大，提出的控制措施也不具備可操作性，也沒有相關人員對風險分析進行審查和確認。

還有些參與危險源辨識和風險評估的人員能力和經驗不足，也是導致未辨識出風險的常見問題。例如污泥池作業，隨著作業環境的變化，南方夏天早上氣溫低且無有毒有害氣體產生，通風和氣體濃度測量都合格，等到中午氣溫升高時，就揮發產生了大量有毒有害氣體，導致傷人事件的發生。這樣的動態風險經常沒有被辨識出來。

作業許可辦理過程中，常見的問題包括簽批人不去作業現場確認，不清楚現場的安全措施落實情況就盲目簽批，甚至找人代簽作業許可證。

作業許可辦理過程中，往往涉及施工人員、施工方主管、施工方監護人員、屬地管理人員、屬地監護人員，辦理作業許可過程中，經歷的環節多、作業時間緊，沒有進行充分有效的溝通，導致信息遺漏、理解偏差、安全技術交底不清晰，為生產安全事故的發生埋下了隱患。

這個環節是最容易出問題的環節，絕大部分事故都是因安全措施未落實或落實不徹底導致的。

受限空間安全措施落實存在的問題包括危險源未清除或清除不徹底，如和作業設備（空間）相連接的上下游管線設備未徹底隔離或斷開，導致氮氣或其他有毒可燃氣體泄漏至受限空間。

自然通風不良或機械通風不徹底，也是導致易燃有毒有害氣體聚集的常見問題。作業過程中不執行氧含量、有毒氣體或可燃氣體濃度檢測，氣體檢測采樣不規范或編造數據，也是常見問題之一。

還有一些諸如作業人員時間過長（沒有設定控制指標）、逃生路線堵塞等問題。

監護人不了解危險化學品介質的危險特性；監護人職責不清、能力不足，擅離崗位，甚至是流動監護（一人監護多個作業點）和“站樁式”監護；監護人盲目施救的情況也時有發生。

現場作業環境條件發生改變，監護人沒有進行適當的告知或對不良行為、違章作業嚴格把關和采取制止糾正措施。尤其是涉及交叉作業的情況，在受限空間內同時開展動火、臨時用電、腳手架高處作業、油漆噴涂施工等，很多作業現場的監護人都沒有風險辨識和監督協調能力。

國內應急救援最普遍的致命錯誤是盲目施救。

施救人員對現場情況不了解，未經過專業訓練、不具備應急救援能力就盲目往現場“沖”（Rush）并開展救援工作，勇氣可嘉，但白白作出了無謂的犧牲。

筆者在國外參加應急救援和指揮訓練過程中，應急救援之前非常注重“撤”（Evacuation）這個必須的戰術動作，而且是所有涉及危險作業人員都必須牢記的最關鍵詞語，幾乎貫穿整個職業生涯，養成終生的習慣。

通過上述奶酪圖方法原理的系統化分析，我們只要對受限作業進行有效的過程控制，確保每一個關鍵環節的工作質量，如：

1.編制好施工作業方案；

2.開展有質量的風險分析工作；

3.嚴肅作業許可辦理；

4.認真落實安全措施；

5.確保監護履職有效；

6.不盲目施救，科學救援。

受限空間作業人員傷害事故是可以大幅降低的。當然，思考和解決此類問題的方式方法還有很多，本小文不能以偏概全，只是拋磚引玉，引發大家對安全管理工作的思考和討論，讓我們的安全工作少走一些彎路。