與重特大事故華山論劍，SIF贏！一篇企業(yè)和安監(jiān)人員不可不看的防事故寶典
近年來，重大事故時有發(fā)生，壞的方面自不必說，好的方面普及了安全生產方面的法律法規(guī)知識和安全方面的專業(yè)知識，讓其他企業(yè)能夠從事故中學習夯實自己的事故防御體系。但事故后追責和刑事處罰也同時讓一部分人寢食難安，這也包括很大一部分HSE同行們。
一些HSE朋友找燕子姐姐聊天，他們有著共同的苦惱，咨詢我的問題差不多都是這樣的問題，“目前要不要跳槽，未來還要不要繼續(xù)做HSE?”。原因是他們心里不安，白天吃飯不香晚上睡覺不甜。整天憂心忡忡，焦慮癥狀愈加明顯，下一步可能就要發(fā)展成抑郁癥了。
究其根源就是擔心公司有一天出事故，自己被抓走，毀掉自己半生的清譽不說，還要牽連老婆孩子受罪。我思考了一下然后問一句：“你們公司總經理是否跟你一樣睡不著吃不香焦慮到頭發(fā)油膩？” ?；卮穑骸翱隙ǖ?！” 公司上下為什么都開始焦慮？是什么讓他們焦慮？
嚴峻的現實
2018年，全國共發(fā)生生產安全事故5.1萬起，死亡3.4萬人，平均每天發(fā)生約139起，平均每天死亡約93人。重特大事故時有發(fā)生，危害嚴重。2018年發(fā)生10人以上重大事故18起，死亡229人。
2019年上半年，重特大事故死亡人數增加，同比增加13人。（此數據來源于應急部國際交流合作中心舉辦的2019年9月企業(yè)可持續(xù)發(fā)展于管理創(chuàng)新研討活動）。
2016年全年依法懲治危害安全生產犯罪，共起訴重大責任事故犯罪2635人（此數據來源于中國安全生產網 2017-03-20 10:46:30）。
筆者找到可靠網站查閱大量數據，發(fā)現從2014年到2019年起訴的重大責任事故犯罪從330人到3543人。每年被起訴的人數是不斷增加的。可見國家對于安全越來越重視，讓那些不重視安全的企業(yè)付出的代價越來愈大。我們看一些近年的案例。
案例1：3.31江蘇昆山漢鼎精密金屬公司事故，公司從上到下10人被追刑責
事故追責：經江蘇昆山“3·31”事故省市聯合調查組調查認定，該爆燃事故系一起生產安全責任事故，昆山市委常委、常務副市長金健宏等10名黨員干部被建議誡勉談話、政務警告、黨內警告或政務記大過處分。 該事故公司從董事長、車間主任、安環(huán)主任和車間安全員“一擼到底”，10人被追刑責！ 事故概況：3月31日7時12分左右，位于江蘇昆山開發(fā)區(qū)雄鷹路66號的昆山漢鼎精密金屬有限公司數控機床（CNC）加工車間北墻外堆放鎂合金廢屑的集裝箱發(fā)生爆燃事故，造成7人死亡、1人重傷、4人輕傷，直接經濟損失4186萬元。 |
案例2：河北盛華化工公司氯乙烯泄漏爆燃事故，11人分別判處5年至3年有期徒刑
事故追責：事故發(fā)生后，從公司總經理、副總經理、生產運營總監(jiān)、物資管理處處長、車間書記，主任、設備管理副主任、資管理處副處長、工段長、主控操作員、生產運行處副調度員都被追刑責。 事故概況：2018年11月28日零時40分55秒，位于河北張家口望山循環(huán)經濟示范園區(qū)的中國化工集團河北盛華化工有限公司氯乙烯泄漏擴散至廠外區(qū)域，遇火源發(fā)生爆燃，造成24人死亡(其中1人后期醫(yī)治無效死亡)、21人受傷(4名輕傷人員康復出院)，38輛大貨車和12輛小型車損毀，截止2018年12月24日直接經濟損失4148.8606 萬元，其他損失尚需最終核定） |
案例3：江蘇響水天嘉宜事故，107人被問責，44人被刑拘
事故概況：2019年3月21日14時48分，位于江蘇省鹽城市響水縣生態(tài)化工園區(qū)的天嘉宜化工有限公司發(fā)生特別重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重傷，640人住院治療，直接經濟損失198635.07萬元。 事故調查組認定，江蘇響水天嘉宜化工有限公司 “3·21”特別重大爆炸事故是一起長期違法貯存危險廢物導致自燃進而引發(fā)爆炸的特別重大生產安全責任事故。4月4日，鹽城市決定徹底關閉響水化工園區(qū)。 |
案例4：10.28中外運久凌天津儲運倉庫火災事故雖然沒有造成人員傷亡，但也抓了17人
事故追責：被移送司法機關追究刑事責任的有企業(yè)總經理、分管消防安全副總經理、安監(jiān)部經理、倉庫總監(jiān)、倉庫經理、倉庫行政主管、項目小組長、技安部經理、保安員等17人。 事故概況：2018 年10月28日17時25分左右，位于濱海新區(qū)大港經濟開發(fā)區(qū)安和路的中外運久凌儲運有限公司天津分公司大港倉庫發(fā)生火災，過火面積23487.53平方米，直接經濟損失約 8944.95 萬元人民幣。事故的直接原因是，久凌天津公司大港倉庫5號倉庫501倉間西墻北數第3根與第4根立柱之間上方的視頻監(jiān)控系統電氣線路發(fā)生故障，產生的高溫電弧引燃線路絕緣材料，燃燒的絕緣材料掉落并引燃下方存放的潤滑油紙箱和塑料薄膜包裝物，隨后蔓延成災 |
這些事故不斷刷新我們對于重特大事故的認知，以前總以為只有傳統的8大高危行業(yè)會發(fā)生重特大事故，但是近些年的一些重特大事故竟然也有一些普通的制造業(yè)，甚至儲運倉庫這種百年不太可能發(fā)生一次的安全生產事故都在發(fā)生。
要了解這些重特大事故詳情，廣東省應急管理廳做了一件大好事兒，它在2019年12月出版了《2010-2019年重大特安全安全生產事故60例》大家可以學習借鑒。燕子姐姐這里給廣東省應急管理廳點贊！謝謝你們辛苦整理并分享出來，讓更多的人可以從事故中學習和借鑒，畢竟事故是最好的老師嘛！
近年由于事故后被刑罰和追責的實例大家也看到了舉不勝舉的案例，當下估計沒有哪個企業(yè)的領導和安全人員還有不知道《安全生產法》第18條和第22條、《刑法》第134和135條以及2015年底的兩高法令吧？那么發(fā)生事故后，大家什么反應哪？
各級的反應
重特大事故發(fā)生后，各級ZF和企業(yè)也都是高度重視，不信你看，隨便百度一下，你就可以看到ZF在行動，安監(jiān)在行動，企業(yè)在行動：
人也抓了，幾個億的罰款也有了，各級ZF也加大了對企業(yè)檢查的力度，其中一個最近才發(fā)生的事故企業(yè)在2019年一年中竟然被ZF安監(jiān)機構檢查了54次，企業(yè)自己自糾自查的頻次那就更多了。問題來了，這樣橫到邊縱到底的地毯式的隱患排查和安全檢查竟然還不能遏制重特大事故發(fā)生，那么，我們要怎么做才能遏制大事故？
我在2016年7月9日寫了一篇《企業(yè)事故為什么頻發(fā)？根源在這里！》發(fā)布后，點擊量達到5.4萬。基本上說清了企業(yè)主體責任和員工違章這一塊，感興趣的可以點擊閱讀，歡迎探討。
經過4年多，燕子姐姐對這個問題也進行了深度思考，查閱了大量資料并購買了鐘愛的安全書籍，其中一本350元，是我閱讀安全書籍中比較貴的一本了，對于我的思考非常有幫助，期間還請教了像唐老師這樣的安全大咖，接下來的心得體會希望分享給大家。
我一向說，我們做安全這個職業(yè)的，都是在做菩薩的事兒。我很為我的職業(yè)而驕傲，因為由于我們安全人的努力，我們挽救了很多人的生命；因為我們安全人努力，讓更多人的家庭圓滿。所以。此次寫下我的思考，希望能夠拋磚引玉，大家積極探討，讓更多的人看到也許就此采取措施遏制了重特大事故從而挽救更多人的生命哪。
前面談到了橫到邊縱到底地毯式的隱患排查、安全檢查，也沒能遏制重特大事故，那么什么原因哪？我們是否要思考一下，是不是指導我們地毯式排查的理論本身有什么問題了從而造成我們實踐的無效或者說收效甚微？
是時候了！讓我們重新審視一下一個指導隱患排查實踐的理論，那就是海因里希事故金字塔法則。
海因里希法則的第二段論
是時候回顧一下海因里希事故金字塔法則了！為了了解如何防止嚴重傷害和死亡，我們轉向工作場所健康和安全的經典理念，海因里希的安全三角型，我們通常稱為事故金字塔。 |
我們曾經直到今天，我們還在運用其兩段論來指導我們的實踐，尤其是隱患排查。我們堅信：如果我們能減少金字塔底部的隱患和未遂事件，那么，相應的我們就可以減少傷害和死亡等金字塔上面的事故包括死亡等大事故。于是我們一直致力于找到更多的隱患…每天都在找，但還是出了重大事故！看來我們真的有必要質疑一下這個理論了。
回顧海因里希安全三角形的起源，知其然才會知其所以然。
在這個最初的概念中，海因里希認為，每發(fā)生一次重大傷害或死亡事故，就有29起輕傷和300起非傷害事故。世界上很多公司在進行安全管理降低事故傷害時基本上都是依據海因里希法則，而號召和推動公司內進行大量三角形底部的大量的隱患排查，安全檢查的。初期推動時，企業(yè)是非常受益的，因為在早期由于大量的隱患排查安全檢查確實發(fā)現避免了事故金子塔上面的很多事故，很多外企也因此看到了很明顯的總事故率的下降。
雖然這一三角形多年來一直被視為黃金標準，但如今安全專業(yè)人士意識到，這一理論存在缺陷，即并非所有非傷害事故在導致SIF（Serious Injuries and Fatality簡稱SIF，即我們所說的重大傷害事故；任何導致至少一個人遭受死亡或嚴重傷害的事件）的可能性方面都是相同的。
隨著時間的推移，工業(yè)化的進一步發(fā)展，作業(yè)條件、工藝過程、環(huán)境和人員更加復雜，人們發(fā)現，再繼續(xù)運用這個法則，會出現很多問題。于是，國外大量學者和實踐者開始質疑和挑戰(zhàn)海因里希安全三角形法則。
著名學者Erik Hollnage研究發(fā)現：
其實，有關安全金字塔的新的思考方式并不是完全推翻已有的海因里希事故金子塔模型，只是用科學而嚴謹的數據研究證明了海因里希法則的第一段論沒問題，但是第二段論對于重特大事故預防是無效的。
一些世界500強企業(yè)包括一些外企，還有央企至少在5年前比如中化集團就開始推動SIF。他們走在了很多國內企業(yè)的前面。我也聽到國內還有航空業(yè)和核電業(yè)也早就在推動這個理論的實踐，他們驕人的安全業(yè)績是大家有目共睹的。
如何運用SIF遏制重特大事故
接下來我們談一談大家關心的問題，即如何運用SIF遏制重特大事故
運用SIF遏制重特大事故有一個前提，那就是：由于以上專家教授都認為人類是容易出錯的，這是由人的身體、生物學特性、精神特性決定的，組織不能僅僅通過“修理工人”來使他們的工作場所更安全，并達到零傷亡的目的。 如果關注的焦點仍然是工人，而不是風險和預防控制，事件將隨著時間的推移最終以更嚴重的后果程度顯現出來，工人仍將受到指責，而這種惡性循環(huán)還將繼續(xù)下去。 所以，SIF的兩大秘籍可以概括為：一個是組織層面建立強大的事故防御系統，一個是員工層面根據組織提供的關鍵安全步驟運用防人因失誤工具進行事故預防。
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秘籍1：組織層面建立強大的量化的事故防御系統
我們先回顧以往兩個典型的事故案例，來說明事故防御系統必須量化的重要性：
2018年11月28日，河北盛華氯乙烯泄漏爆炸事故，造成24人死亡。
化工行業(yè)的朋友們都知道，一旦事故發(fā)生即使立即采取應急措施，絕大多數情況都來不及了，應急多數情況下是為了減輕事故的影響了。那么在事故前就建立強大的事故防御系統至關重要！這個事故具體細節(jié)大家可以參看事故調查報告。
我相信河北盛華事故發(fā)生后，各級ZF、地方上、企業(yè)又立即組織了好幾遍橫到邊縱到底的地毯式排查和安全檢查?？墒?，這些都沒有阻止5個月后幾乎一摸一樣的事故再次發(fā)生在內蒙古。為什么？因為安全檢查的重點沒找準。
打個比方，大家就能明白了，大家去百度搜一下“女工不戴女工帽頭皮被卷入機器”，你會發(fā)現立馬搜到很多條死亡事故，如果企業(yè)繼續(xù)聚焦于女工違章和犯錯，而天天只是反三違，反復培訓這些手段，而不是把精力和資源投入到只是簡單加個安全罩上就能長期從根本上解決問題上，那么另外一個女工出事情只是時間問題，是遲早的事情。（注：安全罩，國外的驗收標準是必須使用專用工具才能拆卸掉的，徒手不能拆卸掉）。
舉這樣一個例子，就是想告訴大家，我們的目的不是修理員工，而是作為安全責任的企業(yè)主體，建立強大的事故防御系統。即使員工犯錯，也不能觸發(fā)大事故。
回到河北盛華和內蒙古東興事故，我相信無論企業(yè)領導還是企業(yè)員工都不愿意出事故，他們肯定也做了大量的隱患排查、安全檢查和風險評估，也肯定被ZF機構組織過地毯式排查。大家的愿望都是好的，但時間和精力沒有用到定量的LOPA和獨立防護層IPL上，那么對于重特大事故預防就偏離了方向。
因為雙體系的風險評估法、LEC法、Bowtie、定性矩陣法都是定性的評估，即使能夠半定量矩陣法，也都存在缺陷。只有定量了，才能更好地控制風險。那么，定量的LOPA和獨立防護層IPL就能夠滿足定量的要求，從而對于重大風險控制更有效果。
所以我們說要建立強大的事故防御系統，LOPA和IPL是科學的定量過程，是強大的事故防御系統中很重要的部分。
我們并不是說LOPA只存在于化工行業(yè)，其實LOPA思想給普通制造業(yè)也有很多啟示。
由于文章篇幅所限，這里就不多贅述，看圖就很好理解了。請您識別出你們企業(yè)里有哪些這樣的關鍵安全步驟，歡迎后臺留言。
為了防止關鍵安全步驟執(zhí)行中出錯誤，還要運用管理層和員工層面運用的防人因失誤工具。管理層運用的防人因失誤工具有“一開始就安全”、“學習型團隊”、“ABC干預模型” “BBS”、“ReinforcementModel”、“風險熱圖” 、“事前驗尸” 、“黑匣子法”等等；
員工運用的防人因失誤工具有：
想說的東西太多，精簡再精簡，竟然還有這么多頁，勞煩朋友們耐心讀完了。總結一下，我們今后在重大事故預防上抓住三點：
企業(yè)首先要盡到主體責任，這是第一位的。什么是企業(yè)主體責任，國家有專門的文件規(guī)定。主體責任包括建立強大的事故防御系統，在事故和員工之間建立層層的主動防御和被動防御機制。希望你把我們前文提到的量化的LOPA和其他方面納入你們目前的事故防御系統中。
把時間花在識別SIF前兆上，而不是地毯式大排查上。因為我們的目的是遏制重特大事故。比如打蛇打七寸，將有限的時間、力量和資源用在SIF上。
營造開放和公平的安全文化。
最后，沒有什么工具和理念是萬能的，本文介紹的也不可能是萬能的，因為有局限性，我們一直在學習和探索的路上。但識別SIF風險并制定有效的控制措施是防止重特大事故目前比較有效的方法之一。我們也期待朋友們能夠分享更多關于SIF和事故方面成功的案例。
對于遏制重特大事故，中國化學品安全協會于2020年10月13日發(fā)布了《關于加強專業(yè)安全管理，有效預防危險化學品重特大事故的指導意見》，大家也可以去看看。
在重特大事故預防方面，您有何建議？歡迎留言！
（注：本篇文章參閱的書籍、資料基本上都在文中進行標注了來源，如果有漏掉的部分，希望聯系我們，我們速度改進。本文并沒有完全展示我們準備的SIF課件，如果有朋友需要課件的，請公眾號后臺回復“1003”）